Streit um Intensiv-Komplexcode 8-98f: DGfM positioniert sich vor Schlichtungsspruch gegen totale DRG-Streichung
Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling plädiert bei fehlendem täglichen Mindestmerkmal für tageweise Splittung
Wie BibliomedManager zuerst berichtete, hat die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. (DGfM) eine detaillierte fachliche Stellungnahme zu einem relevanten Abrechnungsthema im stationären Sektor vorgelegt. Die Ausarbeitung, die vom hauseigenen Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) erstellt wurde, befasst sich mit dem aktuell beim Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG anhängigen Verfahren unter der Verfahrensnummer S20260001. Gegenstand des Verfahrens ist die Auslegung der Mindestmerkmale des OPS-Schlüssels 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung).
Im Kern dreht sich der Streit darum, ob das Fehlen eines einzelnen täglichen Mindestmerkmals – namentlich die tägliche Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin – an nur einem einzigen Behandlungstag den vollständigen Wegfall des gesamten Kodes für den gesamten Aufenthalt nach sich zieht oder ob eine tagesbezogene Differenzierung zulässig ist. Die ökonomische Tragweite im aG-DRG-System ist immens, da der Code 8-98f hochbewertete Fallpauschalen ansteuert und im Vergleich zur „normalen“ intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8-980) signifikant höhere Erlöse generiert.
In der operativen Praxis stehen sich zwei gegensätzliche Argumentationslinien gegenüber. Die strikte Variante A sieht vor, dass bei der Nichterfüllung des strittigen Visitenmerkmals an auch nur einem Tag der OPS 8-98f für den gesamten Behandlungsverlauf entfällt und stattdessen die gesamte intensivmedizinische Episode komplett über den OPS 8-980 abgebildet werden muss. Die Variante B behält den OPS 8-98f grundsätzlich bei, klammert jedoch die am betroffenen Tag erfassten SAPS- und TISS-Aufwandspunkte bei der kumulierten Berechnung aus. Die DGfM erinnert in der Stellungnahme daran, dass ihr Fachausschuss diese Problematik bereits im Jahr 2021 in seiner Anfrage 0301 ausführlich diskutiert habe. Obwohl die Empfehlungen des Gremiums rechtlich unverbindlich sind, sieht sich die Fachgesellschaft aufgrund des massiven ökonomischen und personellen Drucks im System in der Pflicht, die weitreichenden Konsequenzen für die Kliniken aufzuzeigen.
In ihrer aktuellen fachlichen Analyse lehnt die DGfM eine pauschale Herabstufung der Gesamtleistung strikt ab. Die OPS-Systematik verstehe die intensivmedizinische Komplexbehandlung nicht als unteilbaren Block, sondern basiere auf einer täglichen, prozessbezogenen Erfassung von Aufwandspunkten, die auch mehrere Episoden umfassen kann. Der FoKA verweist analog auf bestehende Regelwerke wie die Kodierfrage OPS-8021 aus der interdisziplinären Schmerztherapie: Dort führt das Versäumnis einer täglichen Visite ebenfalls nicht zum Kollaps des gesamten Kodes, sondern dazu, dass der betroffene Tag schlicht nicht als Behandlungstag zählt. Zur Untermauerung ihrer Position zieht die DGfM zudem das BSG-Urteil vom 12. Juni 2025 (B 1 KR 30/23 R) heran, wonach ein Verstoß gegen Qualitätsanforderungen nicht automatisch zu einem vollständigen Vergütungsausschluss führt, sofern keine explizite gesetzliche oder vertragliche Regelung vorliegt.
Für die konkrete Abrechnung schlägt die DGfM ein differenziertes Kombinationsmodell vor, das auf den systemischen Überschneidungen beider Kodes fußt. Da die Strukturmerkmale des OPS 8-980 eine echte Teilmenge des aufwendigen Kodes 8-98f darstellen, gelten sie bei Erfüllung des höheren Kodes als mit erfüllt. Der einzige Unterschied liegt in der fachärztlichen Intensiv-Visite. Die Fachgesellschaft plädiert daher dafür, den OPS 8-98f für jene Tage aufrechtzuerhalten, an denen alle Kriterien vorlagen. Für die Tage, an denen die Intensiv-Visite fehlte, sei hingegen der OPS 8-980 geltend zu machen. Das technische Vorgehen bei einer solchen Kombination von intensivmedizinischen Kodes ist über die bestehende Kodierfrage OPS-8031 geregelt. Hierbei sind für den Standard-Kode (8-980) alle TISS/SAPS-Punkte des Gesamtaufenthalts und für den aufwendigen Antrags-Kode (8-98f) zusätzlich die Punkte der regulär erfüllten Tage anzugeben. Nun bleibt abzuwarten, ob der Schlichtungsausschuss dieser pragmatischen, tageweisen Systematik folgt oder sich der starren „Alles-oder-Nichts“-Logik anschließt.
