Klärung der Anforderungen für die Mitteilung einer intensivmedizinischen Behandlung gegenüber Kostenträger
L 8 KR 277/22 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 14.03.2024
Das Krankenhaus war verpflichtet, der Krankenkasse die Behandlung der Patientin auf der Intensivstation mitzuteilen. Die Mitteilung einer Behandlung in der Fachabteilung Orthopädie mit dem Fachabteilungsschlüssel 2300 genüge nicht den Mindestangaben für eine sachliche Rechnungsprüfung. Der OPS 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) legt bestimmte Mindestmerkmale fest. Der übermittelte Datensatz enthielt zwei gegenläufige Informationen: Die DRG I26Z und die Prozedur 8-890 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) deuteten auf eine Behandlung auf der Intensivstation hin, während die aufnehmende Fachabteilung „2300 Orthopädie“ und nicht „3600 Intensivmedizin“ angegeben wurde. Die Klinik schuf durch die Mitteilung der Fachabteilung 2300 Orthopädie als „aufnehmender Fachabteilung“ Zweifel an der Korrektheit der Abrechnung, was die Krankenkasse berechtigte, durch nicht-medizinische Nachfrage beim Krankenhaus zu klären, ob die Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben waren. Die Klinik hatte lediglich die Pflicht, der Krankenkasse mitzuteilen, dass die Behandlung der Patientin im gesamten Behandlungszeitraum auf der Intensivstation erfolgt war. Die begehrte Mitteilung ging nicht über das hinaus, was das Krankenhaus im Rahmen seiner Datenübermittlungsbefugnisse nach § 301 Abs. 1, 3 SGB V der Krankenkasse berechtigt mitteilen durfte.
