Abrechnung einer Portimplantation nach stationärem Aufenthalt: Vorrang der ambulanten Operation (§ 115b SGB V) vor der nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) zur Vermeidung unwirtschaftlicher DRG-Steigerung
L 11 KR 739/24 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 21.10.2025
Eine nach Abschluss einer stationären Behandlung durchgeführte Portimplantation ist im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) als ambulante Operation nach § 115b SGB V abzurechnen, wenn dies kostengünstiger ist als die Abrechnung als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V. Das Krankenhaus habe kein Wahlrecht zwischen den Abrechnungsarten. Der Vorrang der vertragsärztlichen (ambulanten) Versorgung gilt auch im Verhältnis zur nachstationären Krankenhausbehandlung. Die Einbeziehung von Diagnosen und Prozeduren einer nachstationären Behandlung in die Gruppierung der vorangegangenen stationären Fallpauschale (§ 1 Abs. 6 FPV) ist unzulässig, wenn dadurch eine höher bewertete DRG ausgelöst wird, ohne dass die Voraussetzungen des § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG (Überschreiten der Grenzverweildauer) vorliegen. Bei einer unwirtschaftlichen Abrechnungsweise kann das Krankenhaus lediglich die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten (hier: Abrechnung nach dem AOP-Katalog) angefallen wäre.
Dem Rechtsstreit lag die Abrechnung einer Portimplantation zugrunde, die zeitlich an einen stationären Krankenhausaufenthalt anschloss. Ein Krankenhaus behandelte im Mai 2022 einen Versicherten aufgrund eines Lymphoms für drei Tage stationär. Sieben Tage nach der Entlassung implantierte dasselbe Krankenhaus einen Portkatheter zur Vorbereitung der Chemotherapie. Die Portimplantation rechnete das Krankenhaus als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V ab. Durch die nachträgliche Einbeziehung der Prozedur in den Abrechnungsdatensatz wurde die ursprünglich abgerechnete DRG R61H in die deutlich höher bewertete DRG R61E überführt, was zu einem Mehrerlös von 1.620,22 Euro führte.
Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung dieses Mehrbetrags und vertrat die Auffassung, dass die Portimplantation als ambulante Operation nach § 115b SGB V hätte abgerechnet werden müssen. Diese Abrechnungsform sei für die Solidargemeinschaft erheblich kostengünstiger und daher vorrangig. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg folgte dieser Argumentation und hob das erstinstanzliche Urteil des Sozialgerichts Freiburg auf.
Das Gericht stellte zunächst klar, dass eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur unter engen Voraussetzungen zu einer zusätzlichen oder erlössteigernden Vergütung führen kann. Nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG ist dies ausschließlich dann zulässig, wenn die Summe der stationären und nachstationären Behandlungstage die obere Grenzverweildauer der maßgeblichen Fallpauschale überschreitet. Im vorliegenden Fall betrug die obere Grenzverweildauer zwölf Tage. Tatsächlich lag der Patient jedoch lediglich zwei Tage stationär und einen Tag nachstationär im Krankenhaus, sodass die Grenzverweildauer deutlich unterschritten wurde. Die nachstationäre Leistung war daher bereits mit der ursprünglichen DRG R61H abgegolten. Eine nachträgliche Kodierung, die allein durch Hinzunahme einer Prozedur eine höher bewertete DRG auslöst, würde die gesetzlich vorgesehene Kappungsgrenze unterlaufen und ist unzulässig.
Zentral stellte das Gericht auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V ab. Dieses verpflichtet Krankenhäuser, unter mehreren gleich geeigneten Versorgungsformen diejenige zu wählen, die die Krankenkasse am wenigsten belastet. Ist eine Leistung sowohl ambulant nach § 115b SGB V als auch nachstationär nach § 115a SGB V erbringbar, besteht kein Wahlrecht des Krankenhauses. Vielmehr ist der ambulanten Versorgung der Vorrang einzuräumen, wenn sie kostengünstiger ist. Der gesetzliche Vorrang der ambulanten Versorgung gilt nicht nur gegenüber der vollstationären Behandlung, sondern auch im Verhältnis zur nachstationären Krankenhausbehandlung.
Das Gericht setzte sich ausdrücklich mit der vom Krankenhaus angeführten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auseinander, wonach in bestimmten Konstellationen der nachstationären Behandlung ein Vorrang eingeräumt worden war. Diese Rechtsprechung sei jedoch auf Fälle beschränkt, in denen die nachstationäre Leistung keine zusätzliche Belastung der Krankenkasse bewirkt, weil sie innerhalb einer ohnehin nicht ausgeschöpften Fallpauschale erbracht werde. Im vorliegenden Fall führte die gewählte Abrechnung jedoch gerade zu einer zusätzlichen finanziellen Belastung durch den Wechsel in eine höher bewertete DRG, was dem Wirtschaftlichkeitsgebot widerspreche.
Auch die Rüge des Krankenhauses, die Krankenkasse habe keinen Medizinischen Dienst eingeschaltet, wies das Landessozialgericht zurück. Die medizinische Notwendigkeit der Portimplantation sei unstreitig gewesen. Streitgegenstand sei allein die rechtliche Frage der zutreffenden Abrechnungsart gewesen, die keiner medizinischen Begutachtung bedürfe.
Trotz der unzulässigen Abrechnung verneinte das Gericht einen vollständigen Vergütungsausschluss. Nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens kann das Krankenhaus die Vergütung verlangen, die bei rechtmäßigem und wirtschaftlichem Verhalten angefallen wäre. Dies entsprach im konkreten Fall der Vergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ambulante Operationen. Die Beteiligten einigten sich insoweit auf einen Betrag von 389,28 Euro, den das Krankenhaus beanspruchen konnte. Ein Anspruch auf die durch die DRG-Steigerung ausgelöste Mehrvergütung bestand hingegen nicht.
