Beweislast in der Auffangpflichtversicherung: BSG präzisiert Anforderungen bei unklarer Versicherungsbiografie
B 1 KR 10/24 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 02.04.2025 – Kommentar Bregenhorn-Wendland & Partner Rechtsanwälte
Das Bundessozialgericht hat die Beweislast im Rahmen der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V konkretisiert. Danach obliegt es dem Anspruchsteller, die Voraussetzungen der Auffangpflichtversicherung darzulegen, insbesondere wenn sich die letzte gesetzliche Krankenversicherung über Jahrzehnte zurückverfolgen lässt und nicht mehr eindeutig feststellbar ist. Kann die Feststellung der letzten Mitgliedschaft nicht erbracht werden, geht dies nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zulasten des Anspruchstellers. Für Fälle, in denen relevante Geschehnisse lange in der Vergangenheit liegen, bleibt der Anspruchsteller für die Dokumentation der relevanten Umstände in seiner Verantwortungssphäre beweispflichtig. (1)
Gegenstand des Rechtsstreits war die Erstattung von Krankenhauskosten für eine Patientin, die von 22. Januar bis 29. Mai 2014 stationär behandelt wurde und zu diesem Zeitpunkt nach Deutschland zurückgekehrt war. Die letzte nachweisbare gesetzliche Versicherung der Verstobenen lag 64 Jahre zurück (1949–1950 bei der AOK für den Kreis M2). Zwischenzeitlich war sie in Südafrika privat versichert, Angaben zufolge bestand während der Referendariatszeit ebenfalls eine PKV. Nach der Einreise beantragte sie die Aufnahme bei der Techniker Krankenkasse, die abgelehnt wurde, ebenso wie ein Antrag auf Basistarif-PKV. Der Sohn der Verstorbenen begehrte daraufhin die Erstattung der Behandlungskosten in Höhe von 26.584,92 Euro.
Das BSG bestätigte, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V scheiterte, weil die zuletzt bestehende Versicherung der Verstorbenen nicht nachweisbar war. Weder die Mitgliedschaft in der GKV noch in der PKV konnte eindeutig festgestellt werden. Die bloß theoretische Möglichkeit einer anderen Versicherung reicht nicht aus, um einen gesicherten Versicherungsverlauf anzunehmen. Die Feststellungslast lag beim Kläger, der die Versicherungshistorie seiner Mutter darlegen musste. (2)
