Strukturprüfung OPS 8-550: „Vorhandensein“ von Therapiebereichen erfordert keine werktägliche Präsenz
S 2 KR 144/22 | Sozialgericht Regensburg, Urteil vom 14.09.2023
Die Auslegung von OPS-Strukturmerkmalen hat nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) streng nach dem Wortlaut zu erfolgen; für darüber hinausgehende Bewertungen oder Abwägungen ist kein Raum. Das im OPS-Code 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) geforderte „Vorhandensein“ von Therapiebereichen (hier: Logopädie und Psychologie) stellt eine geringere zeitliche Anforderung dar als Kriterien wie „werktägliche Verfügbarkeit“ oder „ständige Anwesenheit“. Sind im Text des OPS-Codes keine konkreten Stunden- oder Tagevorgaben für die Anwesenheit von Therapeuten enthalten, genügt für das „Vorhandensein“ die bloße Existenz der Fachbereiche (z. B. durch Teilzeitkräfte oder Kooperationen), sofern der Zugriff darauf grundsätzlich möglich ist.
Im zugrunde liegenden Verfahren beantragte eine Klinik die Bescheinigung der Strukturvoraussetzungen für den OPS-Code 8-550 im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung für das Jahr 2022. Nach einer Vor-Ort-Prüfung verweigerte der Medizinische Dienst die Anerkennung. Begründet wurde dies damit, dass die geforderten Therapiebereiche Logopädie und Psychologie nicht werktäglich verfügbar seien. Die Klinik verfügte in diesen Bereichen lediglich über Teilzeitkräfte sowie ergänzende Honorar- und Kooperationsmodelle.
Das Sozialgericht stellte klar, dass der Wortlaut des OPS-Codes maßgeblich ist. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind OPS-Strukturmerkmale streng am Text auszulegen, ohne dass ergänzende qualitative oder organisatorische Anforderungen hinzugefügt werden dürfen. Der OPS 8-550 verlangt ausdrücklich lediglich das „Vorhandensein“ bestimmter Therapiebereiche, ohne eine zeitliche Mindestverfügbarkeit zu definieren.
Das Gericht arbeitete eine abgestufte Systematik innerhalb des OPS-Regelwerks heraus. Während Begriffe wie „ständige Anwesenheit“, „24-stündige Verfügbarkeit“ oder „werktägliche Verfügbarkeit“ konkrete zeitliche Anforderungen enthalten, stellt das Merkmal „Vorhandensein“ die niedrigste Anforderungsebene dar. Es beschreibt lediglich, dass die entsprechenden Fachdisziplinen organisatorisch im Krankenhaus vorhanden sein müssen. Dies kann nach Auffassung des Gerichts auch durch Teilzeitkräfte oder Kooperationen erfüllt werden, sofern ein grundsätzlicher Zugriff auf die Leistungen möglich ist.
Die vom Medizinischen Dienst vertretene Auslegung, wonach eine werktägliche Präsenz oder faktische Verfügbarkeit im Behandlungsalltag erforderlich sei, fand im Wortlaut des OPS keine Stütze. Eine solche Auslegung würde nach Ansicht des Gerichts eine unzulässige Verschärfung der strukturellen Mindestanforderungen darstellen und wäre nur durch eine Änderung des OPS-Katalogs durch die Selbstverwaltungspartner zulässig.
Zusätzlich verwies das Gericht auf Klarstellungen der Selbstverwaltung aus dem Jahr 2022, wonach das Merkmal „Vorhandensein“ nicht mit einer Mindestanwesenheitszeit gleichgesetzt werden darf. Entscheidend sei allein, dass die entsprechenden Berufsgruppen im Krankenhaus grundsätzlich verfügbar gemacht werden können.
Im Ergebnis bestätigte das Gericht die Auffassung der Klinik. Der Medizinische Dienst wurde verpflichtet, die Strukturvoraussetzungen für den OPS-Code 8-550 für das Jahr 2022 anzuerkennen. Die Entscheidung stärkt damit eine formalistische, wortlautgebundene Auslegung von Strukturmerkmalen im DRG-System und begrenzt den Spielraum strukturprüfender Institutionen bei der Konkretisierung von Verfügbarkeitsanforderungen.
