OPS 8-550.1 trotz erfüllter Mindestmerkmale nur bei wirtschaftlicher Behandlung kodierbar
B 1 KR 5/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 26.03.2026
Das Mindestmerkmal des „teamintegrierten Einsatzes von mindestens zwei Therapiebereichen“ im OPS 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) bezieht sich auf den Gesamtrahmen der Behandlung. Es muss nicht in jeder einzelnen Behandlungswoche erfüllt sein. Eine Kryotherapieeinheit (Kältetherapie) ist grundsätzlich mit ihrer tatsächlichen Dauer als Therapieeinheit berücksichtigungsfähig. Eine pauschale zeitliche Kürzung für „passive“ Maßnahmen (wie in der späteren Entscheidung KDE-372 vorgesehen) darf nicht auf vor dem 1.1.2020 abgeschlossene Prüfverfahren angewandt werden. Die Mitteilung der „wesentlichen Gründe“ einer abschließenden Entscheidung nach § 8 Satz 2 PrüfvV 2016 durch die Krankenkasse bewirkt keine materielle Präklusion hinsichtlich der detaillierten Begründung. Die Krankenkasse kann im gerichtlichen Verfahren weitere Argumente gegen die Kodierung nachschieben, solange der beanstandete Prüfgegenstand (der OPS-Kode) identisch bleibt. Die Kodierbarkeit einer Leistung setzt nicht nur die Erfüllung der formalen OPS-Mindestmerkmale voraus, sondern auch deren Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V). Eine medizinisch nicht indizierte oder ungeeignete Behandlung darf nicht kodiert werden.
Das Bundessozialgericht hat die Revision der Krankenkasse als im Sinne einer Aufhebung des Urteils des Landessozialgerichts und einer Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet angesehen. Der Senat konnte auf Grundlage der bisherigen Feststellungen nicht abschließend beurteilen, ob die Krankenkasse die Vergütungsforderung des Krankenhauses durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch aus dem streitgegenständlichen Behandlungsfall erfüllt hatte. Entscheidend war dabei die Frage, ob dem Krankenhaus die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nach OPS 8-550.1 zustand.
Das BSG stellte zunächst klar, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dem Grunde nach entstanden war. Die stationäre Behandlung der Versicherten war im behandelten Zeitraum erforderlich. Auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung war als Versorgungsform grundsätzlich zweckmäßig und notwendig. Allerdings fehlten nach Auffassung des Senats ausreichende Feststellungen dazu, ob die konkrete Behandlung in ihrer individuellen Ausgestaltung tatsächlich ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich durchgeführt worden war. Diese Frage ist für die Kodierbarkeit des OPS 8-550.1 von entscheidender Bedeutung.
Bei der Auslegung des OPS stellte das BSG zunächst auf die Grundsätze seiner ständigen Rechtsprechung ab. Abrechnungsbestimmungen wie der OPS seien wegen ihrer Funktion innerhalb des Vergütungssystems grundsätzlich eng am Wortlaut auszulegen. Systematische Erwägungen könnten die Auslegung unterstützen, weitergehende Bewertungen zur Qualität oder Wirtschaftlichkeit der Leistung dürften jedoch nicht dazu führen, den Wortlaut der Abrechnungsbestimmung zu erweitern oder einzuschränken.
Im Mittelpunkt stand das sechste Mindestmerkmal des OPS 8-550 in der für das Jahr 2018 geltenden Fassung. Danach setzt die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung einen teamintegrierten Einsatz von mindestens zwei der vier Therapiebereiche Physiotherapie beziehungsweise physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie beziehungsweise fazioorale Therapie sowie Psychologie beziehungsweise Neuropsychologie voraus.
Das BSG verneinte die Auffassung der Krankenkasse, wonach dieses Mindestmerkmal in jeder einzelnen Behandlungswoche erfüllt sein müsse. Der Wortlaut des OPS enthalte keine Vorgabe, dass sämtliche Mindestmerkmale jeweils innerhalb eines bestimmten Sieben-Tage-Zeitraums erfüllt werden müssten. Vielmehr sei der teamintegrierte Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen über die gesamte Dauer der kodierten geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung erforderlich.
Auch aus der Systematik des OPS lasse sich keine wöchentliche Verpflichtung für den Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen ableiten. Der OPS enthalte lediglich bei einzelnen Mindestmerkmalen ausdrücklich zeitliche Vorgaben. So müsse das standardisierte geriatrische Assessment zu Beginn und zum Ende der Behandlung erfolgen. Die Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung müsse dagegen ausdrücklich wöchentlich durchgeführt und dokumentiert werden. Nach Ansicht des BSG spricht gerade diese ausdrückliche Regelung dafür, dass eine allgemeine wöchentliche Struktur für sämtliche Mindestmerkmale nicht vorausgesetzt werden kann. Wäre grundsätzlich jedes Mindestmerkmal in jeder Woche zu erfüllen, hätte es der gesonderten Anordnung einer wöchentlichen Teambesprechung nicht bedurft.
Auch die Subkategorien des OPS 8-550 bestätigen nach Auffassung des Senats dieses Verständnis. Diese unterscheiden nach der Dauer der Behandlung und der Zahl der Therapieeinheiten. Sie definieren jeweils eigenständige Gesamtzeiträume von mindestens sieben, 14 oder 21 Behandlungstagen. Die Regelungen bauen nicht in Form einer additiven Wochenstruktur aufeinander auf. Aus ihnen lässt sich deshalb nicht ableiten, dass die Mindestmerkmale jeweils innerhalb einzelner Behandlungswochen vollständig erfüllt sein müssen.
Für den konkreten Fall bedeutete dies, dass die Ergotherapie grundsätzlich auch dann zur Erfüllung des sechsten Mindestmerkmals beitragen konnte, wenn sie nur an einzelnen Tagen während des stationären Aufenthalts durchgeführt wurde. Nach den bindenden Feststellungen des LSG fanden entsprechende ergotherapeutische Behandlungen am 10. und 19. Juli 2018 statt. Damit war das Mindestmerkmal des teamintegrierten Einsatzes von zwei Therapiebereichen nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil die Ergotherapie nicht in jeder Behandlungswoche zum Einsatz kam.
Das BSG stellte darüber hinaus klar, dass sich aus dem OPS 8-550 nicht ergibt, dass ein in einer wöchentlichen Teambesprechung dokumentiertes ergotherapeutisches Behandlungsziel zwingend in der Folgezeit durch eine ergotherapeutische Behandlung weiterverfolgt werden muss. Die Krankenkasse konnte die Kodierung daher nicht allein mit dem Argument infrage stellen, dass nach der Dokumentation entsprechender ergotherapeutischer Behandlungsziele keine weitere Ergotherapie durchgeführt worden sei.
Eine weitere zentrale Frage betraf die Berücksichtigung der Kryotherapie als Therapieeinheit. Das BSG stellte fest, dass eine über 30 Minuten durchgeführte Kryotherapie grundsätzlich als Therapieeinheit mit einer durchschnittlichen Dauer von 30 Minuten berücksichtigt werden kann. Eine pauschale Reduzierung der tatsächlich dokumentierten Behandlungsdauer auf 50 Prozent sei aus dem OPS 8-550 in der Version 2018 nicht abzuleiten.
Die Krankenkasse hatte sich hierbei auf die Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 2. Dezember 2020 zu OPS 8-983 berufen. Diese Entscheidung sah für bestimmte Therapieformen, bei denen keine durchgehende Anwesenheit eines Therapeuten erforderlich ist, eine nur hälftige Anrechnung der Behandlungszeit vor. Das BSG lehnte eine Übertragung dieser Entscheidung auf den streitgegenständlichen Fall jedoch bereits aus zeitlichen Gründen ab. Die Prüfung der Krankenhausabrechnung war bereits im Februar 2019 abgeschlossen und damit vor der Veröffentlichung der Entscheidung des Schlichtungsausschusses. Die spätere Kodierregel konnte daher bei der Auslegung des OPS für den hier streitigen Abrechnungsfall nicht berücksichtigt werden.
Auch unabhängig von der zeitlichen Anwendbarkeit der Entscheidung des Schlichtungsausschusses sah das BSG keine Grundlage für eine hälftige Anrechnung der Kryotherapie. Der Begriff der Therapieeinheit im OPS 8-550 beziehe sich nach seinem Wortlaut auf die Dauer der Anwendung des therapeutischen Mittels. Der OPS unterscheide nicht danach, ob es sich um eine aktive oder passive Therapie handelt oder ob während der gesamten Dauer der Behandlung eine ununterbrochene Anwesenheit des Therapeuten erforderlich ist.
Das BSG verwies hierzu auch auf das medizinische Begriffsverständnis der Physiotherapie und physikalischen Therapie. Diese umfassen sowohl aktive als auch passive Maßnahmen. Auch die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit ihr für die Auslegung des OPS überhaupt Bedeutung zukommen kann, stützt nach Auffassung des Senats kein Erfordernis einer ständigen Anwesenheit oder persönlichen Zuwendung des Therapeuten während der gesamten Therapiezeit.
Das BSG bestätigte damit grundsätzlich, dass eine dokumentierte 30-minütige Kryotherapie als 30-minütige Therapieeinheit in die Berechnung der für OPS 8-550.1 erforderlichen mindestens 20 Therapieeinheiten einfließen kann. Dies bedeutet jedoch nicht, dass jede tatsächlich durchgeführte Kryotherapie automatisch als kodierfähige Therapieeinheit anzusehen ist.
Eine wesentliche Wendung der Entscheidung liegt vielmehr darin, dass das BSG zwischen der Erfüllung der formalen OPS-Mindestmerkmale und der eigenständigen Prüfung der Wirtschaftlichkeit der konkreten Behandlung unterscheidet.
Das BSG stellte klar, dass die Krankenkasse nicht allein deshalb mit Einwendungen ausgeschlossen war, weil sie diese im Rahmen der abschließenden Entscheidung nach der PrüfvV 2016 nicht ausdrücklich als einzelne Gründe benannt hatte. Die Krankenkasse ist zwar an den Prüfgegenstand und die abschließende Entscheidung gebunden. Die in der abschließenden Entscheidung mitgeteilten wesentlichen Gründe entfalten jedoch keine abschließende Bindungswirkung in dem Sinne, dass die Krankenkasse ihre Entscheidung im späteren Gerichtsverfahren nicht mehr mit weiteren rechtlichen Argumenten begründen dürfte.
Nach Auffassung des BSG hat die abschließende Entscheidung der Krankenkasse insbesondere Rechtssicherheit darüber zu schaffen, welcher Prüfgegenstand beanstandet wird. Bei einer Kodierprüfung muss damit feststehen, welche vergütungsrelevanten OPS oder Diagnosen beanstandet werden. Die Krankenkasse darf sich später jedoch innerhalb dieses Prüfgegenstands auf weitere rechtliche Gründe berufen, die gegen die Vergütungsfähigkeit der Leistung sprechen.
Das BSG sah deshalb auch Einwendungen der Krankenkasse zur Wirtschaftlichkeit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nicht als präkludiert an. Die Frage, ob die Behandlung kontinuierlich und in ausreichender Qualität durchgeführt wurde und ob einzelne Therapieeinheiten medizinisch indiziert waren, betrifft nach Auffassung des Gerichts nicht zwingend die Auslegung der formalen OPS-Mindestmerkmale. Vielmehr handelt es sich dabei um Fragen der Wirtschaftlichkeit nach § 12 Abs. 1 SGB V.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nach der Rechtsprechung des BSG ist eine Behandlung nur dann ausreichend und zweckmäßig, wenn sie nach ihrer konkreten Ausgestaltung und ihrem Umfang eine hinreichende Chance bietet, das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen.
Daraus folgt nach der Entscheidung des BSG, dass eine tatsächlich erbrachte Therapie trotz Erfüllung der formalen OPS-Vorgaben nicht kodierfähig sein kann, wenn sie aufgrund ihrer konkreten Ausgestaltung oder Frequenz nicht geeignet war, das mit der Behandlung verfolgte Ziel zu erreichen.
Für den konkreten Fall bedeutet dies, dass das Krankenhaus zwar grundsätzlich die Mindestanforderungen des OPS 8-550.1 erfüllt haben könnte. Dennoch muss zusätzlich geprüft werden, ob die tatsächlich erbrachten Therapien in ihrer konkreten Form medizinisch indiziert und geeignet waren, die geriatrische frührehabilitative Behandlung ausreichend und zweckmäßig durchzuführen.
Das BSG gab dem LSG deshalb ausdrücklich auf, zu prüfen, ob die einzelnen Kryotherapiebehandlungen medizinisch indiziert waren und ob bei der Versicherten möglicherweise Krankheitsbilder vorlagen, die eine absolute Kontraindikation gegen die Kryotherapie darstellten. Ebenso muss geprüft werden, ob die Kryotherapie ärztlich angeordnet worden war. Das Erfordernis der ärztlichen Anordnung leitet das BSG aus § 15 Abs. 1 SGB V ab.
Darüber hinaus muss das LSG prüfen, ob die beiden zeitlich weit auseinanderliegenden Ergotherapieeinheiten am 10. und 19. Juli 2018 ausreichten, um das mit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung verfolgte Behandlungsziel zu erreichen. Dabei geht es nicht um die Frage, ob zwei Ergotherapieeinheiten formal zur Erfüllung des sechsten Mindestmerkmals beitragen können. Dies hat das BSG grundsätzlich bejaht. Zu prüfen ist vielmehr, ob die konkrete Behandlung über den gesamten Zeitraum von mindestens 14 Behandlungstagen noch als ausreichend und zweckmäßig angesehen werden kann.
Damit macht das BSG deutlich, dass die Erfüllung eines OPS nicht allein anhand einer rein formalen Zählung der Mindestmerkmale beurteilt werden kann. Die formalen Anforderungen des OPS bilden zwar die Grundlage für die Abrechnung, sie entheben das Krankenhaus jedoch nicht von der Verpflichtung, eine medizinisch sinnvolle, ausreichende und zweckmäßige Behandlung durchzuführen.
Das Verfahren wurde deshalb an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Dieses muss nun weitere Feststellungen zur konkreten Ausgestaltung und Wirtschaftlichkeit der Behandlung treffen. Erst danach kann abschließend entschieden werden, ob die Klägerin den OPS 8-550.1 zu Recht kodiert und damit die DRG I41Z abgerechnet hat oder ob der Krankenkasse ein Erstattungsanspruch zustand, mit dem sie gegen eine andere Vergütungsforderung des Krankenhauses aufrechnen konnte.
