Krankenkassen müssen Strukturmängel bei OPS-Komplexbehandlungen innerhalb der elfmonatigen Prüffrist rügen
L 10 KR 55/22 | Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 09.12.2025
Das Strukturmerkmal der „24-stündigen Verfügbarkeit einer radiologischen Diagnostik im eigenen Klinikum“ (hier: OPS 8-98f) kann nach der Senatsrechtsprechung nicht durch Kooperationsverträge mit klinikfremden Dritten (externe Gemeinschaftspraxen) erfüllt werden. Hat eine Krankenkasse jedoch ein Einzelfallprüfverfahren nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2016) eingeleitet, ist sie mit nachgeschobenen Einwänden zur sachlich-rechnerischen Richtigkeit (einschließlich Strukturmängeln) ausgeschlossen, wenn sie diese nicht innerhalb der elfmonatigen Ausschlussfrist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 gegenüber dem Krankenhaus geltend macht. Die Filterwirkung des Prüfverfahrens bezweckt eine abschließende Klärung des Streitstoffs; eine Aufspaltung in ein Einzelfallverfahren (medizinische Dokumentation) und ein separates Verfahren (strukturelle Voraussetzungen) ist unzulässig.
Im vorliegenden Fall verlangte eine Krankenkasse die Rückzahlung eines Teils der Vergütung, die ein Krankenhaus für die stationäre Behandlung eines Versicherten im Jahr 2018 abgerechnet hatte. Dabei handelte es sich um eine intensivmedizinische Komplexbehandlung nach OPS 8-98f.50. Das Krankenhaus kodierte die Leistung unter Angabe, dass die erforderliche radiologische Diagnostik „im eigenen Klinikum“ rund um die Uhr verfügbar sei. Tatsächlich erfolgte die Diagnostik jedoch über eine Kooperation mit einer externen Gemeinschaftspraxis.
Die Krankenkasse leitete ein MDK-Prüfverfahren ein, das die medizinische Notwendigkeit bestätigte, jedoch die strukturellen Anforderungen, insbesondere die interne Verfügbarkeit der Radiologie, nicht überprüfte. Die Krankenkasse zahlte daraufhin zunächst die Rechnung, erhob jedoch später Klage und argumentierte, dass die OPS-Vorgabe durch die externe Praxis nicht erfüllt werde.
Das Sozialgericht wies die Klage ab und argumentierte, dass die räumliche Nähe der Praxis auf dem Klinikgelände die Vorgabe erfülle. Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein bestätigte die Abweisung, allerdings aus prozessualen Gründen. Der Senat stellte klar, dass das OPS-Strukturmerkmal eine organisatorische und personelle Integration in das Krankenhaus erfordert und eine Kooperation mit externen Dritten diese Anforderung nicht ersetzt.
Entscheidend für die Entscheidung war jedoch die Präklusion nach § 8 PrüfvV 2016. Mit der Einleitung des MDK-Prüfverfahrens war die Krankenkasse verpflichtet, alle ihr bekannten Beanstandungsgründe, einschließlich struktureller Mängel, innerhalb der elfmonatigen Frist vorzubringen. Diese Frist endete bereits im Juni 2019, nachdem die Krankenkasse im März 2019 dem Krankenhaus mitgeteilt hatte, dass keine Beanstandungen erhoben würden. Mit Ablauf der Frist war die Krankenkasse für alle späteren Einwände, die Gegenstand des Prüfverfahrens hätten sein können, ausgeschlossen. Da die fehlende interne Radiologie bereits seit 2016 bekannt war, hätte dieser Einwand zwingend fristgerecht vorgebracht werden müssen.
Das Gericht entschied daher, dass der Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse prozessual untergegangen ist. Die verspätete Klage hatte keinen Erfolg, und die Berufung wurde abgewiesen.
