Präklusion PrüfvV (2014): Krankenkassen dürfen Struktur- und Qualitätsmängel nicht erst im Gerichtsverfahren nachschieben
L 5 KR 390/24 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.12.2025
Die „abschließende Entscheidung“ der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV (hier: Fassung 2014) begrenzt den Streitstoff für ein nachfolgendes Gerichtsverfahren im Sinne einer materiellen Präklusion. Hat die Krankenkasse in ihrer abschließenden Entscheidung lediglich eine fehlerhafte Verweildauer (sekundäre Fehlbelegung) und die Kodierung eines Zusatzentgelts beanstandet, kann sie im gerichtlichen Verfahren nicht nachträglich einen Verstoß gegen das Qualitätsgebot (fehlende Strukturvoraussetzungen wie Facharztpräsenz oder Apparatevorhaltung) rügen, wenn diese Umstände bereits während des Prüfverfahrens erkennbar oder verfügbar waren. Bei der Behandlung von Querschnittlähmungen endet die stationäre Akutbehandlungsbedürftigkeit erst dann, wenn die medizinischen Komplikationen (z. B. Blasenkatheter-Management, Hautrötungen) so weit stabilisiert sind, dass eine gefahrlose Verlegung in eine Rehabilitationseinrichtung möglich ist.
Gegenstand des Verfahrens war die Vergütung einer lang andauernden stationären Behandlung in einer spezialisierten orthopädischen Universitätsklinik für Querschnittgelähmte. Die Klägerin hatte eine Patientin nach einer notfallmäßigen Rückenmarksoperation vom 28. Juni bis zum 28. November 2016 vollstationär behandelt und hierfür die DRG B61B einschließlich OPS 8-976.01 (Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung: umfassende Erstbehandlung: mind. 100 bis höchstens 199 Behandlungstage) sowie das Zusatzentgelt ZE130.02 für hochaufwendige Pflege in Höhe von insgesamt über 100.000 Euro abgerechnet.
Die beklagte Krankenkasse leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die Akutbehandlung bereits am 17. Oktober 2016 beendet gewesen sei und danach lediglich eine rehabilitative Versorgung erforderlich gewesen wäre. Zudem seien die Voraussetzungen für das geltend gemachte Pflege-Zusatzentgelt nicht ausreichend dokumentiert. Auf dieser Grundlage kürzte die Krankenkasse die Vergütung um rund 29.330 Euro und verrechnete den Betrag mit anderen Forderungen der Klinik.
Während das Sozialgericht Ulm die Klage des Krankenhauses zunächst abwies, änderte das Landessozialgericht Baden-Württemberg die Entscheidung im Berufungsverfahren teilweise zugunsten der Klinik. Nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens kam der Senat zu der Überzeugung, dass die stationäre Akutbehandlung über den von der Krankenkasse angenommenen Zeitpunkt hinaus medizinisch notwendig war. Maßgeblich hierfür waren fortbestehende Komplikationen im Bereich des Bauchdeckenkatheters, die eine erneute Aufbougierung erforderlich machten, sowie entzündliche Hautveränderungen, die eine engmaschige ärztliche Überwachung im Akutkrankenhaus erforderten. Erst ab dem 8. November 2016 sei die Patientin ausreichend stabil gewesen, um gefahrlos in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt oder entlassen zu werden. Die stationäre Behandlung bis einschließlich 7. November 2016 war daher als Akutbehandlung zu vergüten; lediglich der anschließende Zeitraum stellte eine sekundäre Fehlbelegung dar.
Von zentraler rechtlicher Bedeutung war jedoch die Frage, ob die Krankenkasse im gerichtlichen Verfahren erstmals geltend machen durfte, dass das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen eines Querschnittzentrums – insbesondere eine eigene urologische Fachabteilung und bestimmte apparative Ausstattung – nicht erfüllt habe. Das Landessozialgericht verneinte dies ausdrücklich. Es stellte klar, dass die Prüfverfahrensvereinbarung 2014 eine abschließende Entscheidung der Krankenkasse vorsieht, in der sämtliche tragenden Kürzungsgründe zu benennen sind. Diese Entscheidung begrenze den Streitstoff materiell. Da die Krankenkasse in ihrer abschließenden Mitteilung aus dem Jahr 2017 ausschließlich die Verweildauer sowie das Zusatzentgelt beanstandet hatte, sei sie mit späteren Qualitäts- und Strukturvorwürfen ausgeschlossen. Dies gelte insbesondere dann, wenn die behaupteten Mängel bereits im Prüfverfahren erkennbar gewesen wären oder der Krankenkasse aus früheren Verfahren bekannt waren.
Hinsichtlich des Pflege-Zusatzentgelts folgte das Gericht hingegen der Auffassung der Krankenkasse. Die Dokumentation des Krankenhauses genügte nicht den Anforderungen, da konkrete Nachweise zur besonderen Mobilisierung und Positionierung im Zusammenhang mit der Stuhlausscheidung fehlten. Das Zusatzentgelt war daher nicht abrechnungsfähig.
Im Ergebnis sprach das Landessozialgericht dem Krankenhaus einen Vergütungsanspruch für die Akutbehandlung bis zum 7. November 2016 zu und wies die weitergehenden Kürzungen der Krankenkasse wegen präkludierter Einwände zurück. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Fragen zur Reichweite der Präklusion im Prüfverfahren sowie zur Abgrenzung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation ließ das Gericht die Revision zu.
