Fehlende Mitwirkung ersetzt keine abschließende Prüfentscheidung – vollständige Verrechnung der Krankenhausvergütung allein wegen Unterlagenversäumnis unzulässig
B 1 KR 37/25 B | Bundessozialgericht, Urteil vom 28.05.2026
Die Versäumung der Frist zur Vorlage angeforderter Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 führt zu einer materiellen Präklusion dieser Beweismittel. Sie begründet jedoch für sich genommen noch keinen aufrechenbaren Erstattungsanspruch der Krankenkasse in Höhe der gesamten Vergütung. Eine Krankenkasse ist zur Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 nur befugt, wenn sie zuvor eine abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder zur Korrektur der Abrechnung nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 mitgeteilt hat. Die bloße Mitteilung, dass wegen fehlender Mitwirkung (Nichtvorlage von Unterlagen) der Rechnungsbetrag zurückgefordert werde, stellt keine abschließende Entscheidung im Sinne des § 8 PrüfvV dar. Die Krankenkasse muss auch bei Präklusion einzelner Unterlagen unter Berücksichtigung der verbleibenden Tatsachengrundlagen über die sachliche Richtigkeit der Abrechnung entscheiden.
Das Bundessozialgericht hat die Reichweite der Aufrechnungsmöglichkeiten im Krankenhausabrechnungsprüfverfahren nach der PrüfvV 2014 deutlich begrenzt. Eine verspätete oder unterlassene Vorlage angeforderter Unterlagen führt zwar zu einer Präklusion einzelner Beweismittel, rechtfertigt jedoch keine pauschale Rückforderung der gesamten Vergütung. Voraussetzung für eine wirksame Aufrechnung bleibt eine formelle abschließende Entscheidung der Krankenkasse zur Abrechnung.
Im zugrunde liegenden Verfahren hatte ein Krankenhaus einen psychiatrischen Langzeitaufenthalt mit einem Gesamtbetrag von rund 41.360 Euro abgerechnet. Im Rahmen einer MDK-Prüfung forderte die Krankenkasse den Entlassungsbericht an. Das Krankenhaus legte dieses Dokument nicht fristgerecht vor. Daraufhin erklärte die Krankenkasse die Aufrechnung des gesamten Rechnungsbetrags mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses – allein mit der Begründung der fehlenden Mitwirkung.
Das Bundessozialgericht stellte klar, dass die Versäumung von Mitwirkungspflichten nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 zwar eine materielle Präklusion der konkret angeforderten Unterlagen auslösen kann. Diese Präklusion betrifft jedoch lediglich die Verwertbarkeit einzelner Beweismittel im weiteren Verfahren. Sie führt nicht automatisch dazu, dass der gesamte Vergütungsanspruch entfällt oder pauschal gekürzt werden darf.
Zentraler Punkt der Entscheidung ist die Abgrenzung zwischen Beweispräklusion und materiell-rechtlichem Erstattungsanspruch. Die Krankenkasse muss auch bei fehlender Mitwirkung eine sachliche Prüfung der verbleibenden Unterlagen vornehmen. Hierzu zählen insbesondere die Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V sowie sonstige Teile der Patientenakte. Eine vollständige Verwerfung des Anspruchs allein wegen eines fehlenden Dokuments ist mit der Systematik der PrüfvV nicht vereinbar. Darüber hinaus betonte das Gericht die formellen Voraussetzungen einer Aufrechnung nach § 9 PrüfvV 2014. Eine wirksame Aufrechnung setzt zwingend eine vorherige abschließende Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV voraus. Diese Entscheidung muss sich inhaltlich mit der Wirtschaftlichkeit oder der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung befassen. Eine bloße Mitteilung, dass wegen fehlender Mitwirkung der Rechnungsbetrag zurückgefordert werde, genügt diesen Anforderungen nicht.
Im konkreten Fall hatte die Krankenkasse keine inhaltliche Prüfung der Krankenhausabrechnung vorgenommen, sondern unmittelbar aus dem fehlenden Entlassungsbericht auf einen vollständigen Vergütungswegfall geschlossen. Dies stellte nach Auffassung des Gerichts einen Verfahrensfehler dar, da damit die systematische Prüfstruktur der PrüfvV umgangen wurde. Die Krankenkasse ist jedoch verpflichtet, den Prüfprozess auch bei unvollständiger Datenlage zu Ende zu führen und auf dieser Grundlage eine Entscheidung zu treffen.
