Kein Anspruch der Aufwandspauschale bei durch fehlerhafte Kodierung des Krankenhauses veranlasster MD-Prüfung

S 1 KR 2269/21, Sozialgericht Reutlingen, Urteil vom 13.4.2022

Ein Krankenhaus habe keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 SGB V, wenn es die Einleitung des MD-Prüfverfahrens durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung selbst veranlasst hat. Eine Krankenkasse, die aufgrund einer vom Krankenhaus falsch kodierten Nebendiagnose berechtigten Anlass zur Prüfung hat, muss keine Aufwandspauschale zahlen, auch wenn die Korrektur der Nebendiagnose im Ergebnis nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.

Im konkreten Fall hatte das Krankenhaus im Jahr 2018 einen Patienten mit der Nebendiagnose J15.8 („Sonstige bakterielle Pneumonie“) kodiert. Laut MD-Gutachten sei J18.2 („Hydrostatische Pneumonie“) zu kodieren. Die Korrektur führte zwar zu keiner Änderung der DRG und damit zu keiner Minderung des Rechnungsbetrags, doch sah das Gericht in der fehlerhaften Kodierung einen zurechenbaren Anlass für die MD-Prüfung.

Das Krankenhaus argumentierte, dass nach der Gesetzesänderung nur das Ergebnis der Prüfung – also ob es zu einer Kürzung kam – maßgeblich sei. Das Gericht folgte dem nicht: Selbst wenn die Prüfung keine finanzielle Auswirkung habe, entfalle der Anspruch, wenn das Krankenhaus durch eine falsche Kodierung die Prüfung veranlasst habe.

Da die Kodierung objektiv fehlerhaft war und die Krankenkasse berechtigten Anlass zur Prüfung hatte, sei der Tatbestand des § 275c Abs. 1 SGB V nicht erfüllt.

Achtung: Hierzu gibt es bereits neuere Rechtsprechung

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Quelle

Sozialgerichtsbarkeit

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