Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer MDK-Prüfung im Jahr 2015 rückerstattungspflichtig
L 16 KR 348/25 ER | Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.10.2025
Eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. ist nur bei Auffälligkeitsprüfungen zur Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung geschuldet, nicht jedoch bei Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung. Wird eine Aufwandspauschale für eine rein sachlich-rechnerische Prüfung gezahlt, besteht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen Leistung ohne Rechtsgrund. Für die Abgrenzung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Prüfung ist maßgeblich, welcher Prüfauftrag aus objektiver Sicht des Medizinischen Dienstes erkennbar erteilt wurde. Rückforderungsansprüche wegen zu Unrecht gezahlter Aufwandspauschalen unterliegen bei Entstehung vor dem 1. Januar 2019 grundsätzlich der vierjährigen Verjährungsfrist. Weder Vertrauensschutz, Verwirkung noch § 814 BGB stehen der Rückforderung einer nach dem 1. Januar 2015 gezahlten Aufwandspauschale entgegen, wenn keine positive Kenntnis von der Nichtschuld bestand.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte über die Rückerstattung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entscheiden, die eine Krankenkasse im Anschluss an eine erfolglose MDK-Prüfung an ein Krankenhaus gezahlt hatte. Die Zahlung erfolgte im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung einer Versicherten im April 2014. Nachdem der Medizinische Dienst die Abrechnung bestätigt hatte und keine Minderung des Abrechnungsbetrags erfolgte, zahlte die Krankenkasse im Dezember 2015 die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F., ging jedoch später davon aus, hierzu nicht verpflichtet gewesen zu sein.
Ausgangspunkt des Rechtsstreits war die Frage, ob die vom MDK durchgeführte Prüfung als Wirtschaftlichkeitsprüfung oder als sachlich-rechnerische Prüfung einzuordnen war. Nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts löst nur eine Auffälligkeitsprüfung zur Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung – insbesondere zur Notwendigkeit oder Dauer der stationären Behandlung – einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale aus. Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung unterliegen hingegen einem eigenen Prüfregime und begründen keinen Anspruch auf die Pauschale.
Das Sozialgericht Karlsruhe hatte die Klage der Krankenkasse zunächst abgewiesen und argumentiert, selbst wenn es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt habe, stehe der Rückforderung der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen, da die Zahlung nach dem BSG-Urteil vom 1. Juli 2014 erfolgt sei. Das Landessozialgericht folgte dieser Auffassung nicht und hob den Gerichtsbescheid auf.
Nach Überzeugung des Senats handelte es sich im konkreten Behandlungsfall eindeutig um eine sachlich-rechnerische Prüfung. Maßgeblich hierfür war die Auswertung der Verwaltungsakte und des MDK-Gutachtens. Die dokumentierte Prüffrage lautete ausschließlich, ob die abgerechnete Prozedur – konkret der OPS-Kode 5-056.3 (Neurolyse und Dekompression eines Nerven am Arm) – korrekt kodiert und dokumentiert worden sei. Auch der MDK hatte seine Begutachtung ausschließlich auf die Frage der korrekten Kodierung und der Erfüllung der OPS-Voraussetzungen beschränkt. Anhaltspunkte dafür, dass zugleich Fragen der medizinischen Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit der stationären Behandlung geprüft worden wären, konnte der Senat nicht erkennen.
Dass das ursprüngliche Prüfanschreiben der Krankenkasse an den MDK nicht mehr vorlag, hielt das Gericht für unschädlich. Entscheidend sei, wie der Prüfauftrag aus Sicht des objektiven Empfängerhorizonts des MDK zu verstehen gewesen sei. Dieser habe sich aus den Akten eindeutig als sachlich-rechnerische Prüfung dargestellt. Die Krankenkasse habe den Prüfauftrag nach Eingang des MDK-Gutachtens ersichtlich als vollständig erledigt betrachtet und keine weitergehenden wirtschaftlichen Fragestellungen verfolgt.
Da für sachlich-rechnerische Prüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale bestand, erfolgte die Zahlung im Dezember 2015 ohne Rechtsgrund. Dies begründe einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse, der sowohl auf allgemeinen sozialrechtlichen Grundsätzen als auch auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit den bereicherungsrechtlichen Vorschriften des BGB gestützt werden könne.
Der Senat verneinte zudem eine Verjährung des Anspruchs. Für im Jahr 2015 entstandene Erstattungsansprüche gelte die damals maßgebliche vierjährige Verjährungsfrist. Diese sei durch die Klageerhebung im Dezember 2019 rechtzeitig gehemmt worden. Weder die spätere Verkürzung der Verjährungsfrist durch § 109 Abs. 5 SGB V noch die Übergangsregelung des § 325 SGB V stünden dem Anspruch entgegen, da Aufwandspauschalen keine „Vergütungen“ im Sinne dieser Vorschriften seien.
Auch Einwände aus Treu und Glauben, Verwirkung oder eine entsprechende Anwendung des § 814 BGB ließ das Landessozialgericht nicht gelten. Krankenhäuser hätten spätestens seit dem BSG-Urteil vom 1. Juli 2014 nicht mehr darauf vertrauen können, Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische Prüfungen dauerhaft behalten zu dürfen. Eine positive Kenntnis der Krankenkasse von der Nichtschuld im Zeitpunkt der Zahlung liege ebenfalls nicht vor, da die genaue Abgrenzung der Prüfregime erst in der späteren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts abschließend konkretisiert worden sei.
Schließlich sprach das Gericht der Krankenkasse auch den geltend gemachten Zinsanspruch zu, da sich das Krankenhaus nach fruchtlosem Ablauf der Zahlungsfrist in Verzug befunden habe. Die Revision ließ der Senat mangels grundsätzlicher Bedeutung nicht zu.
