Kodierrichtlinien 2020 online

Übersicht

DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN

Allgemeine und Spezielle

Kodierrichtlinien

für die Verschlüsselung von

Krankheiten und Prozeduren

Version 2020

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)

GKV-Spitzenverband

Verband der privaten Krankenversicherung (PKV)

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH)

© 2001-2019 Copyright für die Deutschen Kodierrichtlinien: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH)

Die Vervielfältigung und Verbreitung, auch auszugsweise, ist nur mit Quellenangabe und in
unveränderter Form gestattet. Alle übrigen Rechte bleiben vorbehalten.

Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2020

Die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) haben sich auf die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2020 unter Beteiligung von Bundesärztekammer und Deutschem Pflegerat verständigt. In den ersten Jahren der Überarbeitung stand primär eine zügige Verschlankung der komplexen Kodierrichtlinien im Vordergrund. Im Revisionsverfahren für die Version 2020 wurde eine weitere Konsolidierung im Sinne von Klarstellungen vorgenommen. Hinweise an die Selbstverwaltungspartner und das InEK wurden beraten und, sofern möglich, im Konsens in den DKR umgesetzt. Zudem wurden, wie in jedem Jahr, Anpassungen an die ICD-10-GM und den OPS in den Versionen 2020 sowie redaktionelle Änderungen vorgenommen.

Es kann bei Redaktionsschluss nicht ausgeschlossen werden, dass sich im Nachgang noch weitere Änderungen aus der Verabschiedung des G-DRG-Systems, der ICD-10-GM oder des OPS jeweils in den Versionen 2020 ergeben. Gegebenenfalls nachträglich notwendige Änderungen der DKR werden gesondert bekannt gegeben.

In gewohnter Weise werden zur besseren Übersichtlichkeit die erfolgten Änderungen am Rand durch Markierungen (senkrechte Balken) gekennzeichnet. Kodierrichtlinien, in denen Inhalte des Regelwerkes für die Version 2020 eine Modifizierung oder Ergänzung erfahren haben, werden in der fortlaufenden Nummerierung der DKR mit dem Buchstaben „s“ gekennzeichnet. Darüber hinaus werden die wesentlichen Änderungen im Vergleich zur Vorversion im Anhang B zu den Kodierrichtlinien zusammenfassend dargestellt.

Danksagung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband, der Verband der privaten Krankenversicherungen und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) danken ganz herzlich Herrn Dr. Albrecht Zaiß, der die Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien unterstützt hat, sowie den Mitarbeitern des DIMDI für die fachliche Begleitung.

Darüber hinaus danken wir allen Anwendern und Fachgesellschaften, die auch im Rahmen des Verfahrens zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes die Weiterentwicklung der Deutschen Kodierrichtlinien unterstützt haben.

Berlin, 2019

 

Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002

Im Rahmen des GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 wurde die Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen im § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geregelt. Am 27.06.2000 haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) – als zuständige Vertragspartner für die Einführung und Pflege des neuen Entgeltsystems – vereinbart, die australischen AR-DRGs (Australian Refined Diagnosis Related Groups) in der Version 4.1 als Grundlage für die Entwicklung eines deutschen DRG-Systems zu verwenden.

Da die Leistungsbeschreibung der DRGs neben anderen Kriterien im Wesentlichen über die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen erfolgt, müssen diese in der Lage sein, das vollständige Krankheits- und Leistungsspektrum in deutschen Krankenhäusern abzubilden. Aus diesem Grunde hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) die amtlichen Klassifikationen überarbeitet und erstmals in ihrer neuen Fassung am 15.11.2000 bekannt gegeben. Mit Wirkung zum 01.01.2001 ist die neue Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe, Version 2.0 und der Operationenschlüssel nach § 301 SGB V, Version 2.0 anzuwenden. Am 16.08.2001 wurde der erneut überarbeitete Operationenschlüssel in der Version 2.1 durch das DIMDI bekannt gegeben. Dieser ist mit Wirkung zum 01.01.2002 anzuwenden.

Um die gesetzlich vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Diese Forderung kann jedoch nur dann erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben daher in Anlehnung an bestehende australische Kodierregeln (ICD‑10‑AM, Australian Coding Standards, 1st Edition) die erste Gesamtfassung der „Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien“ erstellt. Diese sind bei der Verschlüsselung von Krankenhausfällen zu beachten. Sie beziehen sich auf die Verwendung der ICD‑10-SGB-V, Version 2.0 und des OPS‑301, Version 2.0 bis zum 31.12.2001 bzw. OPS‑301 Version 2.1 ab dem 01.01.2002.

Die vollständigen Kodierrichtlinien gliedern sich in folgende Teile:

  • Allgemeine Kodierrichtlinien
  • Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
  • Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
  • Spezielle Kodierrichtlinien

Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien werden besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss.

Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD‑10 (Band 2 der WHO-Ausgabe) bzw. des OPS-301 und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang.

Die Kodierrichtlinien sind ein Regelwerk, das primär die Abrechnung mit DRGs unterstützt. Weiterhin tragen sie dazu bei, die notwendige Kodierqualität in den Krankenhäusern zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Hierdurch gewinnt das Krankenhaus eine Grundlage für internes Management und Qualitätssicherung.

Die Berücksichtigung ausführlicher Kodierrichtlinien in deutschen Krankenhäusern ist neu und bedeutet für die dort tätigen Mitarbeiter eine erhebliche Umstellung. Für die Handhabung der Kodierrichtlinien ist eine entsprechende Schulung der Anwender in der Auswahl relevanter Informationen aus klinischen Krankenakten sowie den Grundregeln zur Benutzung des ICD‑10-SGB-V und des OPS-301 erforderlich. Darüber hinaus muss die Anwendung der Kodierrichtlinien selbst erlernt werden. Insbesondere in denjenigen klinischen Bereichen, in denen bisher die Kodierung der Prozeduren eine untergeordnete Rolle spielte (z.B. konservativ medizinische Bereiche), muss das Krankenhauspersonal neben den Kodierrichtlinien auch intensiv in der Handhabung der amtlichen Klassifikationen geschult werden. Dabei sind die Hinweise für die Benutzung der Prozedurenkodes im OPS-301 von besonderer Bedeutung, weil an vielen Stellen die Kodierung zu Abrechnungszwecken eingeschränkt bzw. die Verwendung näher erläutert wird.

Die Kodierrichtlinien werden regelmäßig überarbeitet, um den medizinischen Fortschritt, Ergänzungen der klinischen Klassifikationen, Aktualisierungen des deutschen DRG-Systems und Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis zu berücksichtigen. Die Vertragspartner haben die Allgemeinen Kodierrichtlinien bereits im April 2001 zur Verfügung gestellt, weil die Bekanntgabe der neuen amtlichen Klassifikationen mit Wirkung zum 01.01.2001 durch das BMG mit einem erheblichen Schulungsbedarf zur Kodierung in Krankenhäusern einherging. Die herausgegebenen Allgemeinen Kodierrichtlinien sollten diese Maßnahmen sinnvoll unterstützen, sowie die Krankenhäuser bereits frühzeitig auf die Änderungen im Umgang mit den neuen Entgelten vorbereiten. In einem zweiten Schritt wurden nun die Speziellen Kodierrichtlinien fertig gestellt. Auch vor ihrer verbindlichen Einführung ist eine Übergangsfrist vorgesehen, die die Schulung und Umsetzung der Richtlinien in den Krankenhäusern ermöglichen soll.

Die australische Regierung hat ihre Kodierrichtlinien für die Anpassung in Deutschland zur Verfügung gestellt. Von der sprachlichen Übersetzung abgesehen, wurden Änderungen für Deutschland insbesondere immer dann vorgenommen, wenn die Erläuterungen in dem Regelwerk sich explizit auf die australischen Klassifikationssysteme bezogen – die sich von den deutschen unterscheiden – oder wenn unterschiedliche Versorgungs- oder Vergütungsstrukturen dies erforderten. Bei der Bearbeitung der Speziellen Kodierrichtlinien wurden darüber hinaus umfangreiche medizinische Erläuterungen gestrichen, da diese ausschließlich eine Unterstützung der in Australien für die Kodierung eingesetzten Berufsgruppe der Clinical Coder darstellen. Die Anpassung der Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Prozeduren gestaltete sich auf Grund der strukturellen Unterschiede zwischen der deutschen und der australischen Prozedurenklassifikation äußerst schwierig.

Grundprinzip bei der Überarbeitung war, die Inhalte der Richtlinien insgesamt möglichst eng an die australischen Regeln anzulehnen, um zeitnah eine erste Fassung vorlegen zu können. Insofern sind diese Kodierrichtlinien lediglich als eine erste Grundlage anzusehen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Entwicklung eigener deutscher DRGs die Kodierrichtlinien eine zunehmende Anpassung insbesondere bei den Speziellen Kodierrichtlinien erfahren werden.

Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt, unabhängig davon ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt.

Danksagung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung danken für die Bereitstellung der Kodierrichtlinien der australischen Regierung, dem Commonwealth Department of Health and Aged Care (Canberra), dem National Centre for Classification in Health (Sydney), Faculty of Health Sciences, University of Sydney sowie allen an der Entwicklung der australischen Kodierregeln beteiligten Organisationen und Gremien. Darüber hinaus möchten sie sich ganz herzlich bei Herrn Dr. Zaiß, Universität Freiburg, und seinen Mitarbeitern bedanken, die die Selbstverwaltung bei der Anpassung der australischen Kodierregeln an deutsche Verhältnisse maßgeblich unterstützt haben. Außerdem wurde die Erstellung der Kodierrichtlinien dankenswerter Weise von Mitarbeitern des DIMDI fachlich begleitet.

Düsseldorf/Siegburg, 2001

 

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Bezeichnung
a.n.k. anderenorts nicht klassifiziert
ABL Abelson Murine Leukemia
Abs. Absatz
AIDS Acquired Immune(o) Deficiency Syndrome
AML Akute myeloische Leukämie
AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Group
AV arteriovenös
BCG Bacillus Calmette-Guérin
BCR Breakpoint cluster region
BGBl. Bundesgesetzblatt
BPflV Bundespflegesatzverordnung
BMG Bundesministerium für Gesundheit
bzw. beziehungsweise
Ca Karzinom
CAD Computer Aided Design
CAM Computer Aided Manufacturing
CML Chronisch myeloische Leukämie
CPAP Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck
CT Computertomographie
CTG Cardiotokographie
d.h. das heißt
DIC Disseminated Intravascular Coagulation
DIG Disseminierte intravasale Gerinnung
DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft
DKR Deutsche Kodierrichtlinie
DRG Diagnosis Related Group
dto. dito (gleichfalls)
EDV Elektronische Datenverarbeitung
EKG Elektrokardiogramm
etc. et cetera
Exkl. Exklusiva
ff. und folgende
G‑DRG German Diagnosis Related Group
ggf. gegebenenfalls
GI gastrointestinal
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GVHD Graft-versus-host-Krankheit (Graft versus host Disease)
h hora (Stunde)
HELLP Haemolyses Elivated Liver enzyme levels Low Platelet count
HFNC High flow nasal cannula
HHFNC Humidified high flow nasal cannula
HIE Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie
Hinw. Hinweis
HIV Humanes Immundefizienz-Virus
HLM Herz-Lungen-Maschine
i. d. R. in der Regel
ICD Internationale Klassifikation der Krankheiten
ICD-10 Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
ICD‑10‑GM Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision,German Modification
ICPM International Classification of Procedures in Medicine
InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
Inkl. Inklusiva
KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
KOF Körperoberfläche
LMNL Lower Motor Neuron Lesion
mbar Millibar
NIV Noninvasive ventilation (nichtinvasive Beatmung)
n.n.bez. nicht näher bezeichnet
o.Ä. oder Ähnliche
o.g. oben genannten
o.n.A. ohne nähere Angabe
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
PKV Verband der privaten Krankenversicherung
RTW Rettungswagen
S. Seite
s. siehe
s.a. siehe auch
s.o. siehe oben
SGB V Sozialgesetzbuch V
SIRS Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom
SSW Schwangerschaftswoche
TAPP transabdominal präperitoneal
u.a. unter anderem
V.a. Verdacht auf
WHO Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation)
z.B. zum Beispiel

 

 

Redaktionelle Hinweise

Allgemeine Hinweise

Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sind nach folgenden Regeln gekennzeichnet:

  1. Alle Kodierrichtlinien haben eine feste 4-stellige Kennzeichnung, z.B. D001, gefolgt von einem kleinen Buchstaben zur Kennzeichnung der jeweiligen Version. Alle Kodierrichtlinien der Version 2002 haben das Kennzeichen „a“. Kodierrichtlinien mit inhaltlichen Änderungen sind in der Version 2003 mit „b“, in Version 2004 mit „c“ usw. fortlaufend gekennzeichnet. Kodierrichtlinien mit inhaltlichen Änderungen in der Version 2020 tragen entsprechend den kleinen Buchstaben „s“ am Ende. Die 4-stellige Grundnummer ändert sich nicht. Bei Verweisen auf einzelne Kodierrichtlinien im Text wurde auf die Kennzeichnung der Version mit Kleinbuchstaben verzichtet.
  2. Die Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten beginnen mit „D“ gefolgt von einer 3‑stelligen Zahl.
  3. Die Allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren beginnen mit „P“ gefolgt von einer 3‑stelligen Zahl.
  4. Die Speziellen Kodierrichtlinien beginnen mit der 2‑stelligen Kapitelnummer gefolgt von einer 2‑stelligen Zahl.

In vielen Kodierrichtlinien werden Beispiele und/oder Listen mit ICD‑10‑GM- bzw. OPS-Kodes aufgeführt. Diese Beispiele bzw. Listen stellen jedoch keine abschließende Aufzählung bzw. Ausdifferenzierung aller zutreffenden Kodes dar. Um die genauen Kodes zu finden, sind in den jeweiligen Klassifikationen die Querverweise mit Inklusiva, Exklusiva sowie die Hinweise zu beachten.

Schlüsselnummern (Kodes)

In den Deutschen Kodierrichtlinien wird auf Schlüsselnummern (Kodes) aus der ICD‑10‑GM und dem OPS verwiesen. Diese Kodes sind in unterschiedlicher Schreibweise aufgeführt.

Die Kodierrichtlinien enthalten sowohl Kodieranweisungen, die sich auf einzelne (terminale) Schlüsselnummern beziehen, als auch auf hierarchisch übergeordnete Schlüsselnummern.

Zum Teil wird in den Kodierrichtlinien ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Kategorie Subkategorien/-klassen besitzt, wobei diese näher beschrieben werden. An anderen Stellen wird durch Formulierungen wie „…ist mit einem Kode aus/einem Kode der Kategorie… zu verschlüsseln“ auf die Existenz von Subkategorien hingewiesen. In diesen Fällen gelten die betreffenden Kodieranweisungen für alle terminalen Kodes, die unter der angegebenen Kategorie klassifiziert sind.

Zur medizinischen Dokumentation ist immer der Kode für die spezifische Erkrankung bzw. Prozedur in der höchsten Differenziertheit (bis zur letzten Stelle des Kodes) zu verschlüsseln.

Die folgenden Tabellen präsentieren typische Beispielkodes.

Darstellung der Kodes in den Deutschen Kodierrichtlinien

  1. ICD‑10‑GM
Beispielkode Text (kursiv) Die Kodierregel bezieht sich auf:
E10–E14 Diabetes mellitus die Gruppe mit allen Subkategorien.
E10–E14,
4. Stelle „.5”
Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären Komplikationen die 4. Stellen einer Gruppe

(hier 4. Stelle „.5“), einschließlich aller darunter klassifizierten Kodes.

E10–E14,
5. Stelle „1”
Diabetes mellitus, als entgleist bezeichnet eine ausgewählte 5. Stelle bei den
4-Stellern „.2 – .6 sowie .8 und .9“
(hier 5. Stelle „1“).
E11.– Diabetes mellitus, Typ 2 den Dreisteller mit allen darunter klassifizierten Kodes.
E11.5- Diabetes mellitus, Typ 2 mit peripheren vaskulären Komplikationen die Kategorie (Viersteller) mit allen darunter klassifizierten Kodes.
E11.x0 Diabetes mellitus, Typ 2, nicht als entgleist bezeichnet die 5. Stelle eines Dreistellers (hier 5. Stelle „0”).
I20.0 Instabile Angina pectoris genau diesen Kode (endständiger Kode).
M23.2- Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung die Kategorie (Viersteller) mit allen darunter klassifizierten Kodes.
M23.2-

[0-9]
Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung die 5. Stellen eines Vierstellers; Teilweise werden die 5. Stellen in Listen für mehrere Kodes zusammengefasst. [0-9] weist in diesem Fall darauf hin, welche 5. Stellen sinnvoll zu kombinieren sind.
M23.2-

[1,2]
Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung zwei ausgewählte Fünfsteller (5. Stelle „1“ und 5. Stelle „2“), die in Kombination mit dem angegeben Viersteller plausibel sind.
  1. OPS
Beispielkode Text (kursiv) Die Kodierregel bezieht sich auf:
5‑42 Operationen am Ösophagus den Dreisteller und mit allen darunter klassifizierten endständigen Kodes

(hier die Viersteller 5-420 bis 5-429 mit allen 5. und 6. Stellen).

5‑420 Inzision des Ösophagus den Viersteller und alle darunter klassifizierten endständigen Kodes mit 5. und 6. Stellen.
5‑420.0 Ösophagomyotomie den Fünfsteller und alle darunter klassifizierten endständigen Kodes.
5‑420.00 Ösophagomyotomie, offen chirurgisch abdominal genau diesen Kode (endständiger Kode).
5‑420.0, .1, .2 Inzision des Ösophagus drei bestimmte unter dem Viersteller
(hier 5‑420) klassifizierte Fünfsteller und Sechssteller.

III. Fallbeispiele

Die Deutschen Kodierrichtlinien enthalten Kodieranweisungen und passende Fallbeispiele, die zu ihrer Veranschaulichung dienen. In den Beispielen folgen der Beschreibung eines klinischen Falles die zu verwendenden Schlüsselnummern und die dazu gehörigen, kursiv gedruckten Texte der entsprechenden Klassifikation (ICD‑10‑GM bzw. OPS).

Während die ICD-Texte in der Regel originalgetreu aus der Klassifikation übernommen wurden, wurden die Texte für die OPS-Kodes teilweise geglättet, um redundante Informationen zu vermeiden und um dadurch sehr lange und unübersichtliche Texte zu kürzen. Sinngemäß enthalten diese jedoch in jedem Falle die volle Information des jeweiligen OPS-Kodes.

Viele Beispiele bilden die vollständige Kodierung eines stationären Falles mit sämtlichen anzugebenden Diagnosen- und Prozedurenkodes ab.

In anderen Fällen sind nur die Kodes aufgeführt, die im Zusammenhang mit der jeweiligen Kodierrichtlinie stehen; so können z.B. die Diagnosekodes in Beispielen fehlen, die die Kodierung bestimmter Prozeduren veranschaulichen, oder die Prozeduren fehlen in Beispielen, die die Zuweisung von Diagnosekodes demonstrieren.

In den Beispielen, in denen ICD-Kodes für „nicht näher bezeichnete“ Diagnosen verwendet wurden, sind die im Beispieltext angegebenen Diagnosen nach den Regeln der ICD‑10‑GM korrekt verschlüsselt.

Bei den Diagnosenangaben wurde mit Ausnahme von Beispiel 2 in DKR D011 Doppelkodierung (Seite 20) und bei den Prozedurenangaben mit Ausnahme von Beispiel 4 in DKR P005 Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren (Seite 48) und Beispiel 1 und 2 in DKR D011 Doppelkodierung auf die Angabe der Seitenlokalisationen verzichtet und die ICD‑Kodes bzw. OPS-Kodes ohne die Zusatzkennzeichen (R=rechts, L=links, B=beidseitig) angegeben.

Die Darstellung der Beispiele für Mehrfachkodierung entspricht den Regeln der DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 20), d.h. zum Beispiel, dass primäre Kodes des Kreuz-Stern-Systems immer mit einem Kreuz, sekundäre Kodes des Kreuz-Stern-Systems immer mit einem Stern gekennzeichnet sind.

Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Optional anzugebende ICD‑Schlüsselnummern sind in den Beispielen durch einen dunkleren Hintergrund gekennzeichnet.

Die notwendige Aufbereitung der Daten gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V wird ebenfalls in der DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 20) anhand von Beispielen veranschaulicht. Die in der Datenübermittlungsvereinbarung geregelte Datenstruktur sieht sowohl für die Hauptdiagnose als auch für jede Nebendiagnose jeweils ein Datenfeld Primärdiagnose und Sekundärdiagnose vor. Das Datenfeld Sekundärdiagnose ist für den jeweiligen Sekundär-Diagnoseschlüssel (Kodes mit „*“ oder „!“) vorgesehen.

Die zertifizierten Grouper werten nur die Diagnose aus dem Feld „Primärdiagnose der Hauptdiagnose“ als Hauptdiagnose. Alle anderen Diagnosen werden vom Grouper als Nebendiagnosen gewertet.

Es wird darauf hingewiesen, dass in der Darstellung der Beispiele der Kodierrichtlinien eine Unterscheidung nach Primär-Diagnoseschlüssel und Sekundär-Diagnoseschlüssel sowie eine Wiederholung von gleichen Kodes nicht vorgenommen wurde (s.a. Seite 20). Die Kodierrichtlinien regeln ausschließlich die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes. EDV-technische Details werden hier nicht geregelt.

Allgemeine Kodierrichtlinien

 

Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten

D001

Diese Kodierrichtlinien beziehen sich auf:

ICD‑10‑GM Systematisches Verzeichnis Version 2020 und

ICD‑10‑GM Alphabetisches Verzeichnis Version 2020

 

Die Deutschen Kodierrichtlinien beziehen sich aus Gründen der Übersichtlichkeit zumeist auf einen durchgängigen stationären Aufenthalt. Gleichwohl muss ein stationärer Aufenthalt nicht zwingend einem Abrechnungsfall gemäß Abrechnungsbestimmungen entsprechen. Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall bzw. bei der Einbeziehung vor- oder nachstationärer Leistungen nach den geltenden Abrechnungsbestimmungen, sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat gegebenenfalls zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind.

D001a Allgemeine Kodierrichtlinien

Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Obwohl Untersuchungsbefunde entscheidende Punkte im Kodierungsprozess sind, gibt es einige Krankheiten, die nicht immer durch Untersuchungsbefunde bestätigt werden. Zum Beispiel wird Morbus Crohn nicht immer durch eine Biopsie bestätigt.

Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für

  • die Bestätigung von Diagnosen, die verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet,

und

  • die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation.

Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden. Ohne diese Art der Dokumentation ist die Anwendung aller Kodierrichtlinien eine schwierige, wenn nicht unmögliche Aufgabe.

Sich anbahnende oder drohende Krankheit

Wenn eine drohende oder sich anbahnende Krankheit in der Krankenakte dokumentiert, aber während des Krankenhausaufenthaltes nicht aufgetreten ist, muss in den ICD‑10‑Verzeichnissen (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 29) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33)) festgestellt werden, ob die Krankheit dort als sich „anbahnend” oder „drohend” unter dem Hauptbegriff oder eingerückten Unterbegriff aufgeführt ist. Wenn in den ICD‑10-Verzeichnissen solch ein Eintrag existiert, dann ist die dort angegebene Schlüsselnummer zuzuordnen. Wenn solch ein Eintrag nicht existiert, dann wird die Krankheit, die als sich „anbahnend“ oder „drohend“ beschrieben wurde, nicht kodiert.

Beispiel 1
Ein Patient wird mit sich anbahnender Gangrän des Beins aufgenommen, die während des Krankenhausaufenthaltes aufgrund sofortiger Behandlung nicht auftritt.

Einen Eintrag „Gangrän, sich anbahnend oder drohend” gibt es in den ICD‑10-Verzeichnissen nicht, und folglich ist dieser Fall anhand der zugrunde liegenden Krankheit zu kodieren, z.B. als Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ulzeration.

I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration

Für wenige Diagnosen, die als „drohend“ bezeichnet werden können, gibt die ICD‑10 eine Kodierung vor, oder es finden sich entsprechende Hinweise in den ICD‑10-Verzeichnissen. Für die Diagnose „Drohender Abort“ zum Beispiel gibt es O20.0 Drohender Abort. Die Diagnose „drohender Infarkt“ ist eingeschlossen in I20.0 Instabile Angina pectoris.

 

D002f Hauptdiagnose

D001

Die Hauptdiagnose wird definiert als:

„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.

Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.

Beispiel 1
Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt.

Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:

  • Diabetes mellitus
  • Koronarsklerose
  • Myokardinfarkt

Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste.

Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD‑10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 29) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33)).

Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Zur Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen.

D002

Beispiel 2
Ein Patient wird zur Behandlung zunehmend starker Kopfschmerzen aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Der Patient wird wegen Progression des Hirntumors operiert.
Hauptdiagnose: Hirntumor
Nebendiagnose(n): keine
Beispiel 3
Ein Patient wird mit akuten rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch, Fieber und Unwohlsein stationär aufgenommen. Unter der klinischen Diagnose akute Appendizitis erfolgt eine Appendektomie.
Hauptdiagnose: Akute Appendizitis
Nebendiagnose(n): keine

Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren.

Beispiel 4
Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt.
Hauptdiagnose: Aszites
Nebendiagnose(n): Leberzirrhose

Anmerkung: Für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonderen Fällen sind die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen. Insbesondere für Aufnahmen zur Dialyse (s.a. DKR 1401 Dialyse (Seite 117)) gibt es eine spezielle Kodierrichtlinie für die Auswahl der Hauptdiagnose.

Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände

Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände aus Kapitel XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind sind nicht als Hauptdiagnose zu verwenden, sobald eine die Symptomatik, etc. erklärende definitive Diagnose ermittelt wurde.

 

Die Anmerkungen zu Beginn von Kapitel XVIII in der ICD‑10‑GM helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00–R99 dennoch angegeben werden.

D002

Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD‑10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.

Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9
Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Verdacht ausgeschlossen

Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 werden ausschließlich dann als Hauptdiagnose für die Abklärung des Gesundheitszustandes des Patienten zugeordnet, wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnormen Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist.

Beispiel 5
Ein Kleinkind wird von der Mutter mit einer leeren Tablettenschachtel gefunden. Der Verbleib des Inhaltes ist unklar. Bei dem Kind bestehen keine Symptome, es wird aber zur Beobachtung wegen des Verdachtes einer Medikamenteningestion stationär aufgenommen.

Im Verlauf zeigte sich kein Anhalt für eine Tabletteningestion.

Hauptdiagnose: Z03.6 Beobachtung bei Verdacht auf toxische Wirkung von aufgenommenen Substanzen
Nebendiagnose(n): keine

Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Verdacht ausgeschlossen. Wenn ein Symptom, das mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang steht, vorliegt, wird die Symptom-Schlüsselnummer als Hauptdiagnose zugewiesen, nicht ein Kode aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Verdacht ausgeschlossen (s.a. DKR D008 Verdachtsdiagnosen (Seite 16)).

Wenn zwei oder mehrere Befunde/Symptome bei der Beobachtung des Verdachtsfalles für die Hauptdiagnose in Frage kommen, so ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die die meisten Ressourcen verbraucht hat.

 

Interne Verlegungen zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntgG

Bei Krankenhaus-internen Verlegungen von Patienten zwischen Abteilungen, die nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen (z.B. Psychiatrie), und Abteilungen, die nach Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnen, sind folgende Regeln zu beachten:

  • Jede Abteilung dokumentiert und kodiert nach den für sie gültigen Regeln.
  • Wird ein Patient erstmalig intern in eine Abteilung nach KHEntgG verlegt, so ist die Hauptdiagnosendefinition auf die Symptome/Diagnosen anzuwenden, die hauptsächlich für die Veranlassung des Aufenthaltes in dieser Abteilung verantwortlich sind (siehe Beispiel 6).
  • Wird ein Patient mehrfach intern zwischen Abteilungen nach KHEntgG und BPflV verlegt, so gilt für die Auswahl der Hauptdiagnose aus den Diagnosen der Abteilungen nach KHEntgG die analoge Regelung wie sie für Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (siehe unten) gilt.
Beispiel 6
Ein Patient wird wegen einer Schizophrenie in die Psychiatrie aufgenommen. Während des stationären Verlaufs entwickelt der Patient ein akutes Abdomen. Nach Verlegung in die Chirurgie findet sich dort als Ursache für die Symptomatik eine akute Cholezystitis. Die Schizophrenie wird weiterbehandelt.
Psychiatrie (BPflV)
Hauptdiagnose: Schizophrenie
Nebendiagnose(n): Akutes Abdomen
Chirurgie (KHEntgG)
Hauptdiagnose: Akute Cholezystitis
Nebendiagnose(n): Schizophrenie

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

In allen Fällen einer Zusammenfassung von Falldaten zu einem Fall und einer Neueinstufung in eine Fallpauschale ist folgendes zu beachten:

  • Sofern beide Aufenthalte gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosendefinition anzuwenden.

D002

 

Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern

Bei Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (z.B. KH A KH B KH A) ist folgendes zu beachten:

  • Sofern beide Aufenthalte in KH A gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/ Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosendefinition anzuwenden.

D002

Beispiel 7
Ein Patient mit atherosklerotischer Herzkrankheit wird mit instabiler Angina pectoris in Krankenhaus A aufgenommen. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wird er in das Krankenhaus B verlegt. Bei den dortigen Untersuchungen findet sich ein Herzinfarkt. Der Patient wird anschließend durch eine Koronarbypassanlage versorgt. In stabilem Zustand wird er in das Krankenhaus A rückverlegt.
Krankenhaus A: 1. Aufenthalt
Hauptdiagnose: Instabile Angina pectoris
Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit
Krankenhaus B:
Hauptdiagnose: Myokardinfarkt
Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit
Krankenhaus A: 2. Aufenthalt
Hauptdiagnose: Myokardinfarkt
Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit

Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

Nach Rückverlegung des Patienten werden im Krankenhaus A die Diagnosen aus dem 1. und 2. Aufenthalt betrachtet, um die Haupt- und Nebendiagnosen zu bestimmen. Gemäß DKR 0901 Ischämische Herzkrankheit wird eine instabile Angina pectoris bei Vorliegen eines Herzinfarktes nicht kodiert.
Krankenhaus A: Gesamtaufenthalt
Hauptdiagnose: Myokardinfarkt
Nebendiagnose(n): Atherosklerotische Herzkrankheit

Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

D003l Nebendiagnosen

Die Nebendiagnose ist definiert als:

„Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.”

Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

  • therapeutische Maßnahmen
  • diagnostische Maßnahmen
  • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.

Beispiel 1
Ein Patient wird für die Nebendiagnosen koronare Herzkrankheit, arterieller Hypertonus und Herzinsuffizienz mit einem Betablocker behandelt.
Nebendiagnose(n): Koronare Herzkrankheit

Arterieller Hypertonus

Herzinsuffizienz

Krankheiten, die z.B. durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert.

D003

Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie z.B. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert.

Beispiel 2
Eine Patientin wird zur Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) stationär aufgenommen. In der Anamnese gibt sie eine Knieoperation vor 10 Jahren wegen eines Außenmeniskusschadens an. Danach war sie beschwerdefrei. Eine bekannte koronare Herzkrankheit wird medikamentös weiterbehandelt. Die sonografische Untersuchung der abdominellen Lymphknoten zeigt auch ein bekanntes Uterusmyom, das keine weitere Diagnostik und Behandlung erfordert. Während des stationären Aufenthaltes kommt es zu einer depressiven Reaktion mit Therapie durch Antidepressiva. Wegen anhaltender Lumbalgien wird die Patientin krankengymnastisch betreut.

D003

Hauptdiagnose: Chronisch myeloische Leukämie (CML)
Nebendiagnose(n): Depressive Reaktion

Lumbalgien

Koronare Herzkrankheit

Die Nebendiagnosen erfüllen die obige Definition (Ressourcenverbrauch) und sind deshalb zu dokumentieren.

Die sonstigen Diagnosen (Uterus myomatosus, Z.n. OP nach Außenmeniskusschaden) erfüllen diese Definition nicht und werden deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie sind jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

Beispiel 3
Ein Patient, der wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen wird, hat zusätzlich einen Diabetes mellitus. Das Pflegepersonal prüft täglich den Blutzucker, und der Patient bekommt eine Diabetes-Diät.
Hauptdiagnose: Pneumonie
Nebendiagnose(n): Diabetes mellitus
Beispiel 4
Ein 60 Jahre alter Patient mit Varikose wird zur Behandlung von Ulzera am Unterschenkel aufgenommen. Aufgrund einer früheren Unterschenkelamputation benötigt der Patient zusätzliche Unterstützung durch das Pflegepersonal.
Hauptdiagnose: Variköse Ulzera am Bein
Nebendiagnose(n): Unterschenkelamputation in der Eigenanamnese
Beispiel 5
Eine adipöse, ältere Patientin wird wegen Cholezystolithiasis zur Cholezystektomie aufgenommen. Postoperativ erleidet sie eine Lungenembolie.
Hauptdiagnose: Cholezystolithiasis
Nebendiagnose(n): Lungenembolie
Adipositas

 

Symptome als Nebendiagnose

Für Symptome gelten die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend.

Beispiel 6
Ein Patient wird zur Behandlung einer fortgeschrittenen alkoholischen Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es besteht ein ausgeprägter Aszites, der Auswirkungen u. a. auf die Atmung sowie auf die Nierenfunktion hat. Er wird u. a. mittels Entlastungspunktionen behandelt.
Hauptdiagnose: Alkoholische Leberzirrhose
Nebendiagnose(n): Aszites

Reihenfolge der Nebendiagnosen

Es gibt keine Kodierrichtlinie, die die Reihenfolge der Nebendiagnosen regelt. Jedoch sollten die bedeutenderen Nebendiagnosen, insbesondere Komplikationen und Komorbiditäten, zuerst angegeben werden, da die Anzahl der zur Verfügung stehenden Schlüsselnummer-Felder begrenzt ist. Wird zur Verschlüsselung einer Diagnose mehr als ein Kode benötigt (z.B. Kreuz-Stern-System), so ist für die Reihenfolge DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 20) zu beachten.

D004

Abnorme Befunde

Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte).

Beispiel 7
Ein Patient wird wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen. Im Labortest wird eine leicht erhöhte Gamma-GT, die ausschließlich kontrolliert wird und keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen nach sich zieht, gefunden.
Hauptdiagnose: Pneumonie
Anmerkung: Die erhöhte Gamma-GT erfüllt nicht die Definition einer Nebendiagnose und wird deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie ist jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

D004d Syndrome

Wenn es für ein Syndrom in den ICD‑10-Verzeichnissen einen spezifischen Kode gibt, so ist er für dieses Syndrom zu verwenden. Grundsätzlich ist dabei die Definition der Hauptdiagnose zu beachten, so dass bei einer im Vordergrund stehenden spezifischen Manifestation des Syndroms (z.B. Herzfehler) die Kodierung des Behandlungsanlasses zur Hauptdiagnose wird (siehe DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4)).

Beispiel 1
Ein dysmorphes Kind wird zur Syndromabklärung stationär aufgenommen. Die Untersuchungen bestätigen die Diagnose Trisomie 21, meiotische Non-disjunction (Down-Syndrom).
Hauptdiagnose: Q90.0 Trisomie 21, meiotische Non-disjunction
Beispiel 2
Ein Kind mit Trisomie 21, meiotische Non-disjunction (Down-Syndrom) wird wegen eines angeborenen Ventrikelseptumdefektes zur Herz-Operation aufgenommen.
Hauptdiagnose: Q21.0 Ventrikelseptumdefekt
Nebendiagnose(n): Q90.0 Trisomie 21, meiotische Non-disjunction

Sehen die ICD‑10-Verzeichnisse keine spezifische Schlüsselnummer für das Syndrom vor, so sind die einzelnen Manifestationen zu verschlüsseln.

Sobald zwei Manifestationen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen, ist bei der Kodierung nach DKR D002 Hauptdiagnose Absatz „Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen“ (Seite 6) zu verfahren.

Bei angeborenem Syndrom ist eine zusätzliche Schlüsselnummer aus der Kategorie Q87.–Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome mit Beteiligung mehrerer Systeme als Nebendiagnose zu den bereits kodierten benannten Manifestationen zu kodieren. Die Zusatzschlüsselnummer dient als Hinweis, dass dies ein Syndrom ist, dem keine spezifische Schlüsselnummer der ICD‑10‑GM zugewiesen ist.

D004

Beispiel 3
Ein Kind mit Galloway-Mowat-Syndrom (Symptomenkombination aus Mikrozephalie, Hiatushernie und Nephrose, autosomal-rezessiv vererbt) wird zur Nierenbiopsie aufgenommen. Histologisch finden sich fokale und segmentale glomeruläre Läsionen.
Hauptdiagnose: N04.1 Nephrotisches Syndrom, fokale und segmentale glomeruläre Läsionen
Nebendiagnose(n): Q40.1

Q02

Q87.8

Angeborene Hiatushernie

Mikrozephalie

Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome, anderenorts nicht klassifiziert

Prozedur: 1-463.0 Perkutane (Nadel-)Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen, Niere

D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe

D005

Folgezustände oder Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen wurden.

Es gibt keine allgemeine zeitliche Beschränkung für die Verwendung der Schlüsselnummern für Folgezustände. Der Folgezustand kann schon im Frühstadium des Krankheitsprozesses offenbar werden, z.B. neurologische Defizite als Folge eines Hirninfarktes, oder er zeigt sich Jahre später, z.B. die chronische Niereninsuffizienz als Folge einer früheren Nierentuberkulose.

Die Kodierung der Folgezustände von Krankheiten erfordert zwei Schlüsselnummern:

  • eine für den aktuellen Rest-/Folgezustand und
  • eine Schlüsselnummer („Folgen von …“), die ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist.

Der Restzustand oder die Art der Folgezustände werden an erster Stelle angegeben, gefolgt von der Schlüsselnummer „Folgen von …“.

Beispiel 1
Einseitige Erblindung aufgrund eines früheren Trachoms
H54.4 Blindheit und hochgradige Sehbehinderung, monokular
B94.0 Folgezustände des Trachoms
Beispiel 2
Monoplegie des Oberarms aufgrund einer früheren akuten Poliomyelitis
G83.2 Monoparese und Monoplegie einer oberen Extremität
B91 Folgezustände der Poliomyelitis
Beispiel 3
Spastische Hemiplegie aufgrund einer früheren Hirnembolie
G81.1 Spastische Hemiparese und Hemiplegie
I69.4 Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
Beispiel 4
Ein Patient wird zur Behandlung einer Fehlstellung, die Folge einer abgeheilten Radiusfraktur ist, stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: M84.03 Frakturheilung in Fehlstellung, Unterarm
Nebendiagnose(n): T92.1 Folgen einer Fraktur des Armes

Wird ein Patient dagegen beispielsweise zu einer Sehnenoperation bei einem vor zwei Wochen stattgefundenen Sehnenriss im Fingerbereich aufgenommen, ist dies nicht als „Folgeerscheinung“ zu kodieren, da der Riss immer noch behandelt wird.

D005

Spezifische Schlüsselnummern für die Ursachen von Spätfolgen sind:

B90.– Folgezustände der Tuberkulose

B91 Folgezustände der Poliomyelitis

B92 Folgezustände der Lepra

B94.– Folgezustände sonstiger und nicht näher bezeichneter infektiöser und parasitärer Krankheiten

E64.– Folgen von Mangelernährung oder sonstigen alimentären Mangelzuständen

E68 Folgen der Überernährung

G09 Folgen entzündlicher Krankheiten des Zentralnervensystems

I69.– Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit

O94 Folgen von Komplikationen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

T90–T98 Folgen von Verletzungen, Vergiftungen und sonstigen Auswirkungen äußerer Ursachen

Behandlung einer akuten Verletzung/Verbrennung und geplanter Folgeeingriff

Für die initiale und nachfolgende Behandlung einer aktuellen Verletzung/Verbrennung ist der Kode für die Verletzung/Verbrennung (weiterhin) als Hauptdiagnose zu verwenden.

Auch bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnose kodiert. Das gilt auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden ist (siehe Beispiel 5 und 6).

Beispiel 5
Ein Patient wird zur geplanten Rückverlagerung eines Kolostomas, das bei einer früheren Operation wegen einer Sigmadivertikulitis angelegt wurde, stationär aufgenommen. Die Sigmadivertikulitis ist inzwischen abgeheilt.
Hauptdiagnose: Sigmadivertikulitis
Nebendiagnose(n): Versorgung eines Kolostomas

Metallentfernungen und andere weitere Behandlungen einer Verletzung (z.B. Entfernung eines orthopädischen Nagels) sind zu unterscheiden von der Behandlung einer Folgeerscheinung der ursprünglichen Verletzung (siehe Beispiel 4). Diese Fälle sind mit dem passenden Kode für die ursprüngliche Verletzung als Hauptdiagnose gefolgt von einem zutreffenden Kode aus Kapitel XXI (z.B. Z47.0 Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen inneren Fixationsvorrichtung) als Nebendiagnose zu verschlüsseln, der zusammen mit dem entsprechenden Kode für die Prozedur den Bedarf einer weiteren Behandlung anzeigt.

D006

Beispiel 6
Ein Patient wird zur Metallentfernung ein Jahr nach einer distalen Radiusfraktur (mit Luxation des Ulnakopfes), die mit einer Platte versorgt wurde, stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: S52.31 Fraktur des distalen Radiusschaftes mit Luxation des Ulnakopfes
Nebendiagnose(n): Z47.0 Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen inneren Fixationsvorrichtung
Prozedur(en): 5‑787.35 Entfernung von Osteosynthesematerial, Platte, Radiusschaft

D006e Akute und chronische Krankheiten

Leidet ein Patient gleichzeitig an der chronischen und akuten Form derselben Krankheit, wie z.B. akute Exazerbation einer chronischen Krankheit, so wird nur dann die akute Form der Krankheit als Hauptdiagnose und die chronische Form als Nebendiagnose kodiert, wenn es für die akute und chronische Form dieser Krankheit unterschiedliche Schlüsselnummern gibt.

Beispiel 1
Ein Patient wird wegen akuten Schubs bei chronischer idiopathischer Pankreatitis ohne Organkomplikationen aufgenommen.
Hauptdiagnose: K85.00 Idiopathische akute Pankreatitis ohne Angabe einer Organkomplikation
Nebendiagnose(n): K86.1 Sonstige chronische Pankreatitis

Ausnahmen: Dieses Kriterium darf nicht verwendet werden, wenn:

  1. die ICD‑10‑GM für die Kombination eine eigene Schlüsselnummer vorsieht, z.B.:

J44.1- Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation,
nicht näher bezeichnet

  1. die ICD‑10‑GM eine gegenteilige Anweisung gibt, z.B.:

C92.0- Akute myeloblastische Leukämie [AML]

Exkl.: Akute Exazerbation einer chronischen myeloischen Leukämie (C92.1-)

C92.1- Chronische myeloische Leukämie [CML], BCR/ABL-positiv

Hier wird nur C92.1- und der Remissionsstatus an fünfter Stelle kodiert.

  1. die ICD‑10‑GM darauf hinweist, dass nur eine Schlüsselnummer erforderlich ist. Zum Beispiel weist bei der Kodierung von „akuter Schub bei chronischer mesenterialer Lymphadenitis” das Alphabetische Verzeichnis darauf hin, dass die akute Krankheit nicht getrennt kodiert werden muss, da sie in runden Klammern nach dem Hauptbegriff aufgeführt ist (d.h. als nicht wesentlicher Modifizierer):

Mesenteriale Lymphadenitis (akut) (chronisch) I88.0

 

D007f Aufnahme zur Operation/Prozedur, nicht durchgeführt

D007

Wenn ein Patient für eine Operation/Prozedur stationär aufgenommen wurde, die aus irgendeinem Grund nicht durchgeführt und der Patient entlassen wurde, ist wie folgt zu kodieren:

a) Wenn die Operation/Prozedur aus technischen Gründen nicht ausgeführt wurde:

Beispiel 1
Ein Patient wurde aufgenommen zwecks Insertion von Paukenröhrchen bei Seromukotympanon. Die Operation wurde aus technischen Gründen verschoben.
Hauptdiagnose: H65.3 Chronische muköse Otitis media
Nebendiagnose(n): Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden

b) Wenn die Operation/Prozedur auf Grund einer Krankheit oder einer Komplikation, die nach Aufnahme aufgetreten ist, nicht ausgeführt wurde:

Beispiel 2
Ein Patient mit Tonsillitis wurde zur Tonsillektomie aufgenommen. Die Operation wurde aufgrund einer akuten Sinusitis frontalis verschoben.
Hauptdiagnose: J35.0 Chronische Tonsillitis
Nebendiagnose(n): Z53 Personen, die Einrichtungen des Gesundheitswesens wegen spezifischer Maßnahmen aufgesucht haben, die aber nicht durchgeführt wurden
J01.1 Akute Sinusitis frontalis

D008b Verdachtsdiagnosen

Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.

Verdachtsdiagnosen werden unterschiedlich kodiert, abhängig davon, ob der Patient nach Hause entlassen oder in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde.

Entlassung nach Hause

Wenn Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, ist/sind das/die Symptom/e zu kodieren (siehe Beispiel 1 und DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4)).

Beispiel 1
Ein Kind wurde wegen rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch mit Verdacht auf Appendizitis aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die Diagnose einer Appendizitis nicht bestätigt. Eine spezifische Behandlung der Appendizitis wurde nicht durchgeführt.
Hauptdiagnose: R10.3 Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches

D009

Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren.

Beispiel 2
Ein Patient wurde mit Verdacht auf Meningitis wegen starken Kopfschmerzen aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die Diagnose einer Meningitis weder bestätigt noch sicher ausgeschlossen. Eine spezifische Behandlung der Meningitis wurde jedoch eingeleitet.
Hauptdiagnose: G03.9 Meningitis, nicht näher bezeichnet

 

Verlegung in ein anderes Krankenhaus

Wenn ein Patient mit einer Verdachtsdiagnose verlegt wird, ist vom verlegenden Krankenhaus die Verdachtsdiagnose-Schlüsselnummer zu kodieren.

Von dem verlegenden Krankenhaus dürfen zur Kodierung nur die zum Zeitpunkt der Verlegung erhältlichen Informationen verwendet werden. Spätere Informationen aus dem Krankenhaus, in welches der Patient verlegt wurde, dürfen die Kodierungsentscheidung nachträglich nicht beeinflussen.

Wird beispielsweise ein Patient mit der Verdachtsdiagnose Meningitis verlegt und der Fall vom verlegenden Krankenhaus als Meningitis kodiert, so ist die Schlüsselnummer für Meningitis vom verlegenden Krankenhaus nachträglich nicht zu ändern. Dies gilt auch dann, wenn vom zweitbehandelnden Krankenhaus der Entlassungsbericht zugesandt wird und sich daraus ergibt, dass der Patient laut Untersuchung keine Meningitis hatte.

D009a „Sonstige” und „nicht näher bezeichnete” Schlüsselnummern

Die Resteklasse „Sonstige …” ist dann bei der Kodierung zu verwenden, wenn eine genau bezeichnete Krankheit vorliegt, für die es aber in der ICD‑10 keine eigene Klasse gibt.

Die Resteklasse „Nicht näher bezeichnete …” ist dann zu verwenden, wenn eine Krankheit nur mit ihrem Oberbegriff, wie z.B. Katarakt, beschrieben ist und/oder eine weitere Differenzierung nach den Klassifikationskriterien der ICD‑10 an entsprechender Stelle nicht möglich ist (siehe Beispiel 3).

„Sonstige” und „nicht näher bezeichnete” Schlüsselnummern bzw. „Resteklassen” haben im Allgemeinen eine spezifische Kennzeichnung.

Auf der vierstelligen Ebene ist die Zuordnung in der Regel wie folgt:

D009

„.0 – .7“ spezifische Krankheiten (im Kapitel XIX „Verletzungen und Vergiftungen” wird „.7” häufig für „multiple Verletzungen” verwendet)

„.8“ spezifische Krankheiten, die unter „.0 – .7“ nicht klassifiziert sind (oder „sonstige”)

„.9“ „nicht näher bezeichnet”

Beispiel 1 Vierstellige Subkategorie
Unterteilung der Schlüsselnummern
L50.– Urtikaria Kategorie
L50.0 Allergische Urtikaria Spezifische Subkategorie
L50.1 Idiopathische Urtikaria Spezifische Subkategorie
L50.2 Urtikaria durch Kälte oder Wärme Spezifische Subkategorie
L50.3 Urticaria facticia Spezifische Subkategorie
L50.4 Urticaria mechanica Spezifische Subkategorie
L50.5 Cholinergische Urtikaria Spezifische Subkategorie
L50.6 Kontakturtikaria Spezifische Subkategorie
L50.8 sonstige Urtikaria

Urtikaria:

chronisch

rezidivierend periodisch

anderenorts nicht klassifizierte Urtikaria
L50.9 Urtikaria, nicht näher bezeichnet unspezifische Subkategorie

Gelegentlich werden die zwei Resteklassen „.8” und „.9” in einer Schlüsselnummer kombiniert und beinhalten sowohl „sonstige” als auch „nicht näher bezeichnete” Zustände.

Auf der fünfstelligen Ebene ist die Zuordnung nicht einheitlich.

Die Resteklassen dürfen nicht verwendet werden, um Diagnosen „aufzufangen”, die scheinbar nicht anderenorts klassifiziert sind. Die ICD‑10-Verzeichnisse sind zu verwenden, um die korrekte Schlüsselnummer-Zuordnung zu bestimmen (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 29) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33)).

Wenn eine Bezeichnung benutzt wird, die nicht in den ICD‑10-Verzeichnissen auffindbar ist, sind darin verfügbare alternative Bezeichnungen zu prüfen. Sofern keine andere Beschreibung zur Verfügung steht, ist für die Verschlüsselung eine der folgenden Strategien anzuwenden:

Beispiel 2
Diagnose: Leukoplakie am Augenlid
Kode: H02.8 Sonstige näher bezeichnete Affektionen des Augenlides
Es gibt im Alphabetischen Verzeichnis unter Leukoplakie keinen Unterbegriff „Augenlid”. Deshalb muss unter dem Begriff „Krankheit” nachgeschlagen werden. Dort findet man:

Krankheit

– Auge, Augen- H57.9

– – Lid- H02.9

– – – näher bez. a.n.k. H02.8

Da die Leukoplakie eine „näher bezeichnete Krankheit” ist und im Alphabetischen Verzeichnis ein entsprechender Hinweis angegeben ist, ist H02.8 die korrekte Schlüsselnummer.

Beispiel 3
Diagnose: 37 Jahre alter Mann mit subluxierter Katarakt
Kode: H26.9 Katarakt, nicht näher bezeichnet
Im Alphabetischen Verzeichnis gibt es unter Katarakt keinen Unterbegriff „subluxiert” und keinen Untereintrag „- näher bez. a.n.k.”. Deshalb ist H26.9 die korrekte Schlüsselnummer.

D010a Kombinations-Schlüsselnummern‑

Eine einzelne Schlüsselnummer, die zur Klassifikation von zwei Diagnosen oder einer Diagnose mit einer Manifestation oder einer mit ihr zusammenhängenden Komplikation verwendet wird, wird als Kombinations-Schlüsselnummer bezeichnet. Kombinations-Schlüsselnummern werden durch Überprüfung der Einträge von eingerückten Begriffen im Alphabetischen Verzeichnis ermittelt und durch Nachlesen der Ein- und Ausschlusshinweise im Systematischen Verzeichnis der ICD‑10‑GM bestimmt (siehe DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 29) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33)).

D010

Die Kombinations-Schlüsselnummer ist nur dann zu verwenden, wenn diese Schlüsselnummer die betreffende diagnostische Information vollständig wiedergibt und wenn das Alphabetische Verzeichnis eine entsprechende Anweisung gibt.

Mehrfachkodierungen (siehe DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 20)) dürfen nicht verwendet werden, wenn die Klassifikation eine Kombinations-Schlüsselnummer bereitstellt, die eindeutig alle in der Diagnose dokumentierten Elemente umfasst.

Beispiel 1
Arteriosklerose der Extremitäten mit Gangrän
Richtig: I70.25 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Gangrän
Falsch: I70.29 Sonstige und nicht näher bezeichnete Atherosklerose der Extremitätenarterien
R02.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert

D011d Doppelkodierung

Manifestiert sich eine Krankheit an zwei oder mehreren Lokalisationen, so gelten für die Diagnosenkodierung folgende Regeln:

D011

  1. Dieselbe Schlüsselnummer für die Diagnose wird nur einmal angegeben.
  2. Gibt es in der ICD eine eigene Schlüsselnummer für eine doppelseitige Erkrankung, so ist diese zu verwenden (siehe Beispiel 1).
  3. Fehlen in der ICD Angaben zur Lokalisation, so kann das Zusatzkennzeichen „B” für „beidseitig” hinter der Schlüsselnummer angegeben werden (siehe Beispiel 2).
Beispiel 1
Ein Patient mit doppelseitiger Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän, wird aufgenommen. Es wird in einer Sitzung ein laparoskopischer transperitonealer Verschluss beider Hernien durchgeführt.
Hauptdiagnose: K40.20 Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän, nicht als Rezidivhernie bezeichnet.
Prozedur(en): 5‑530.31 B Verschluss einer Hernia inguinalis mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material, laparoskopisch transperitoneal [TAPP], beidseitig
Beispiel 2
Ein Patient mit beidseitiger Radius-Fraktur (Colles) wird aufgenommen. Es wird in einer Sitzung eine geschlossene Reposition der Radius-Frakturen mit Spickung beidseitig durchgeführt.
Hauptdiagnose: S52.51 B Distale Fraktur des Radius, Extensionsfraktur, Colles-Fraktur, beidseitig
Prozedur(en): 5‑790.16 B Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese, durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage, Radius distal, beidseitig

Zur bilateralen und mehrfachen Kodierung s.a. DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 20).

D012i Mehrfachkodierung

Anmerkung: Erläuterungen, die mit den entsprechenden Abschnitten aus dem Regelwerk für die WHO-Ausgabe der ICD‑10 (Band II) identisch sind, sind am Ende mit „(WHO)“ gekennzeichnet.

Mehrfachkodierung ist in den folgenden Fällen erforderlich:

1. Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung: „Kreuz – Stern – System”

Schlüsselnummern für Ätiologie (zugrunde liegende Ursache) werden durch das Kreuz-Symbol (†) und Manifestations-Schlüsselnummern durch das Stern-Symbol (*) gekennzeichnet. Zu kodieren ist in derselben Reihenfolge, in der sie im Alphabetischen Verzeichnis oder im Systematischen Verzeichnis der ICD‑10‑GM erscheinen, d.h. die Ätiologie-Schlüsselnummer, gefolgt von der Manifestations-Schlüsselnummer.

Diese Reihenfolge für die Ätiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz-/Stern-System. Die Hauptdiagnosenregelung der DKR D002 erfährt somit außerhalb der Kreuz-/Stern-Systematik in Bezug auf die Reihenfolge von Ätiologie-/Manifestationskodes keine Einschränkung.

Beispiel 1
Diagnose: Bursitis durch Gonokokken
ICD-10-GM Alphabetisches Verzeichnis: Bursitis durch Gonokokken A54.4† M73.09*
ICD‑10‑GM Systematisches Verzeichnis: A54.4† Gonokokkeninfektion des Muskel-Skelett-Systems

Gonokokken:
Bursitis (M73.0-*)

M73.0-* Bursitis gonorrhoica (A54.4†)

Rubriken, die Diagnosebezeichnungen mit einer Kreuz-Kennung enthalten, treten in unterschiedlichen Formen auf (WHO):

a) Das Symbol (†) und die zugehörige Sternschlüsselnummer erscheinen beide in der Rubriküberschrift. Sämtliche in dieser Rubrik zu klassifizierenden Bezeichnungen unterliegen der Doppelklassifizierung und haben alle dieselbe Sternschlüsselnummer, zum Beispiel:

D012

Beispiel 2
A17.0† Tuberkulöse Meningitis (G01*)
Tuberkulöse Leptomeningitis
Tuberkulose der Meningen (zerebral) (spinal)

b) In der Rubriküberschrift erscheint das Symbol (†), aber nicht die zugehörige Sternschlüsselnummer. Sämtliche in dieser Rubrik zu klassifizierenden Bezeichnungen unterliegen der Doppelklassifizierung, haben jedoch unterschiedliche Sternschlüsselnummern (die bei jeder Bezeichnung aufgeführt sind), zum Beispiel:

Beispiel 3
A18.0† Tuberkulose der Knochen und Gelenke

Tuberkulös:
• Arthritis (M01.1-*)
• Knochennekrose (M90.0-*)
• Mastoiditis (H75.0*)
• Osteomyelitis (M90.0-*)
• Ostitis (M90.0-*)
• Synovitis (M68.0-*)
• Tenosynovitis (M68.0-*)
Tuberkulose:
• Hüfte (M01.15*)
• Knie (M01.16*)
• Wirbelsäule (M49.0-*)

c) In der Rubriküberschrift erscheinen weder das Symbol (†) noch die zugehörige Sternschlüsselnummer. Die Rubrik als Ganzes unterliegt nicht der Doppelklassifizierung, jedoch können einzelne darunter aufgeführte Bezeichnungen doppelt klassifiziert werden. In diesen Fällen sind die Bezeichnungen mit dem Symbol (†) und ihrer Sternschlüsselnummer gekennzeichnet, zum Beispiel:

D012

Beispiel 4
A54.8 Sonstige Gonokokkeninfektionen

durch Gonokokken:

• Peritonitis† (K67.1*)

• Pneumonie† (J17.0*)

• Sepsis

• Hautläsionen

d) Wenn bei der Verschlüsselung der Diagnose die ICD‑10-Verzeichnisse auf einen Stern-Kode (Manifestation) führen, dann muss anschließend die Ätiologie geklärt werden. Dazu sind in der Systematik und im Alphabetischen Verzeichnis für viele Schlüsselnummern Hinweise aufgenommen worden (siehe Beispiel 5). Dabei können auch Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie benutzt werden, die in der ICD-Systematik keine Kreuz-Kodes sind. Auch sie werden in diesem Fall mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet.

Beispiel 5
G63.3* Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten (E00–E07†, E15–E16†, E20–E34†, E70–E89†)

Hier findet sich in der Systematik ein Hinweis auf mögliche Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie, und zwar mit einem † gekennzeichnet, obwohl diese Schlüsselnummern, wie z.B. E05.0 Hyperthyreose mit diffuser Struma, in der Systematik nicht als Kreuzkode definiert sind.

e) An anderer Stelle (siehe Beispiel 6) fehlen Hinweise auf mögliche Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie. Hier ist dann vom behandelnden Arzt die zugrunde liegende Krankheit zu bestimmen.

Beispiel 6
J91* Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Hier findet sich kein Hinweis auf entsprechende Kreuzkodes. Jede Schlüsselnummer, die die Ätiologie des Pleuraergusses kodiert, kann verwendet werden, wie z.B. I50.1- Linksherzinsuffizienz, und wird mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet.

2. Hinweise zur Doppelklassifizierung

Für bestimmte Situationen ist eine andere Form der Doppelklassifizierung als die des Kreuz-Stern-Systems anwendbar, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben. Der Hinweis im Systematischen Verzeichnis „Soll … angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen“, kennzeichnet viele solcher Situationen (WHO).

Hier sind aufzuzählen:

D012

  • Lokale Infektionen bei Zuständen, die den Kapiteln der „Organkrankheiten“ zuzuordnen sind. Schlüsselnummern des Kapitels I zur Identifizierung des Infektionserregers werden hinzugefügt, sofern dieser im Rubriktitel nicht enthalten ist. Am Ende von Kapitel I steht für diesen Zweck die Kategoriengruppe B95!–B98! zur Verfügung (siehe Tabelle 2 (Seite 26)).
  • Neubildungen mit funktioneller Aktivität. Eine geeignete Schlüsselnummer aus Kapitel IV kann zur Kennzeichnung der funktionellen Aktivität einer Neubildung der jeweiligen Schlüsselnummer aus Kapitel II hinzugefügt werden.
  • Morphologie von Neubildungen. Obwohl die ICD-O nicht Bestandteil der Hauptklassifikation ICD ist, kann sie zur Kennzeichnung der Morphologie (Histologie) von Tumoren zusätzlich einer Schlüsselnummer von Kapitel II hinzugefügt werden.
  • Ergänzungen für Zustände, die Kapitel V, F00–F09 (Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen) betreffen. Die zugrunde liegende Krankheit, Verletzung oder andere Hirnschädigung kann durch Hinzufügen einer Schlüsselnummer aus einem anderen Kapitel angegeben werden.
  • Zwei Schlüsselnummern zur Beschreibung einer Verletzung, einer Vergiftung oder einer sonstigen Nebenwirkung. Zu einer Schlüsselnummer aus Kapitel XIX, die die Art der Verletzung beschreibt, kann auch eine Schlüsselnummer aus Kapitel XX für die Ursache zusätzlich angegeben werden.

Anmerkung: Sowohl die Kodes für die Morphologie von Neubildungen als auch die Kodes aus Kapitel XX sind für die DRG-Gruppierung nicht relevant.

Reihenfolge von Diagnoseschlüsseln bei Mehrfachkodierung

ICD-Kodes ohne Kennzeichen oder mit einem Kreuz (Ätiologie, „†“) als Kennzeichen werden im Folgenden als Primär-Diagnoseschlüssel bezeichnet, da diese alleine verwendet werden dürfen.

ICD-Kodes mit einem Stern (Manifestation, „*“) oder mit einem Ausrufezeichen (Sonstiges, „!“) als Kennzeichen werden im Folgenden als Sekundär-Diagnoseschlüssel bezeichnet, da sie nie alleine verwendet werden dürfen, sondern nur in Kombination mit einem Primär-Kode.

Für die Reihenfolge der ICD-Kodes bei Mehrfachverschlüsselung mit Primär- und Sekundär-Diagnoseschlüssel gelten folgende Regeln:

  • Primär-Diagnoseschlüssel vor Sekundär-Diagnoseschlüssel
  • Ein Primär-Diagnoseschlüssel gilt für alle folgenden Sekundär-Diagnoseschlüssel bis zum Auftreten eines neuen Primär-Diagnoseschlüssels.
  • Ein Sekundär-Diagnoseschlüssel darf nie einem Sekundär-Diagnoseschlüssel zugeordnet werden. (D.h. ein Ausrufezeichenkode darf nie einem Sternkode zugeordnet werden und umgekehrt.)

Kreuz-Stern-System

In den Kodierrichtlinien, insbesondere in den Beispielen, sind die Diagnoseschlüssel gemäß obiger Regeln angeordnet.

Beispiel 7 (aus DKR 0401 Diabetes mellitus)
Ein Patient mit Diabetes Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ruheschmerz wird zur Bypass-Operation aufgenommen. Zusätzlich besteht eine Retinopathie mit erheblicher Einschränkung des Sehvermögens.
Hauptdiagnose: E10.50† Diabetes mellitus, Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz
E10.30† Diabetes mellitus, Typ 1 mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
H36.0* Retinopathia diabetica
Hinweis: Der Kode I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist nicht als Hauptdiagnose anzugeben.

Das Beispiel 7 ist gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V für die Entlassungsanzeige in der Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) wie folgt aufzubereiten (siehe auch Redaktionelle Hinweise (Seite XVII)):

Diagnosen Primär-Diagnoseschlüssel

(Primär-Diagnose)

Sekundär-Diagnoseschlüssel

(Sekundär-Diagnose)

Hauptdiagnose E10.50† I79.2*
Nebendiagnose I70.23
Nebendiagnose E10.30† H36.0*

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Beispiel 8 (aus DKR 0401 Diabetes mellitus)
Ein Patient mit Diabetes Typ 1 mit multiplen Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien, einer Retinopathie und einer Nephropathie wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage aufgenommen.
Hauptdiagnose: E10.73† Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen, mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
H36.0* Retinopathia diabetica
N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus
Anmerkung: Der Kode E10.73 ist mit einem „†“ zu kennzeichnen, da er die Ätiologie der nachfolgenden Stern-Kodes (Manifestationen) kodiert. Gemäß den Regeln ist der „Ätiologiekode“ stets vor den „Manifestationskodes“ anzugeben. Gilt ein Ätiologiekode für mehrere Manifestationen, wie in diesem Beispiel, so gilt er für alle folgenden Stern-Kodes (Manifestationen) bis zum Auftreten eines neuen Kreuz-Kodes oder eines Kodes ohne Kennzeichen. Somit ist mit E10.73† die Ätiologie der Manifestationen I79.2*, H36.0* und N08.3* kodiert.

Das Beispiel 8 ist gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V für die Entlassungsanzeige in der Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) wie folgt aufzubereiten (siehe auch Redaktionelle Hinweise (Seite XVII)):

Diagnosen Primär-Diagnoseschlüssel

(Primär-Diagnose)

Sekundär-Diagnoseschlüssel

(Sekundär-Diagnose)

Hauptdiagnose E10.73† I79.2*
Nebendiagnose E10.73† H36.0*
Nebendiagnose E10.73† N08.3*

 

Ausrufezeichenkodes

Sowohl in der ICD‑10‑GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.B. S31.83!) als „optionale“ Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben.

Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2.

D012

Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist.

Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes:
U99.–! Nicht belegte Schlüsselnummer U99
V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität)
Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund
Z50.–! Rehabilitationsmaßnahmen
Z54.–! Rekonvaleszenz
Beispiel 9
Eine Patientin wird mit Mittelhandfraktur aufgenommen. Nebenbefundlich wird eine Schwangerschaft in der 6. Schwangerschaftswoche festgestellt und überwacht.
Hauptdiagnose: S62.32 Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft
Nebendiagnose(n): Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund
O09.1! Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen
Z34 Überwachung einer normalen Schwangerschaft

D012

Alle Ausrufezeichenkodes, die in Tabelle 2 aufgeführt sind, sind obligat anzugeben.

Tabelle 2: Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes, die obligatorisch anzugeben sind (nicht optional):
B95.–! Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B96.–! Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B97.–! Viren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B98.–! Sonstige näher bezeichnete infektiöse Erreger als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
C94.8! Blastenkrise bei chronischer myeloischer Leukämie [CML]
C95.8! Leukämie, refraktär auf Standard-Induktionstherapie
C97! Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen
G82.6-! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes
I50.02! Rechtsherzinsuffizienz ohne Beschwerden
I50.03! Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden bei stärkerer Belastung
I50.04! Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung

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I50.05! Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe
Hinweis: Bei einer globalen Herzinsuffizienz kommen die Schlüsselnummern I50.02!–I50.05! nicht zur Anwendung. Es ist in diesem Fall die Schlüsselnummer I50.01 in Kombination mit einer Schlüsselnummer aus I50.1- zur Angabe des Stadiums der Herzinsuffizienz anzugeben.
I67.80! Vasospasmen bei Subarachnoidalblutung
K72.7-! Hepatische Enzephalopathie und Coma hepaticum
K74.7-! Klinische Stadien der Leberzirrhose
L40.7-! Schweregrad der Psoriasis
N39.47! Rezidivinkontinenz
O09.–! Schwangerschaftsdauer
R65.–! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]
S06.7-! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma
S14.7-!
S24.7-!
S34.7-!
Funktionale Höhe einer Verletzung des zervikalen/thorakalen/lumbosakralen Rückenmarkes
S01.83!
S21.83!
S31.83!
Offene Wunde (jeder Teil des Kopfes/Thorax/Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Becken) mit Verbindung zu einer intrakraniellen/intrathorakalen/intraabdominellen Verletzung
Sx1.84! Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.85! Weichteilschaden II. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.86! Weichteilschaden III. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.87! Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.88! Weichteilschaden II. Grades bei offener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.89! Weichteilschaden III. Grades bei offener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
T31.–! Verbrennungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche
T32.–! Verätzungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche
U60.–! Klinische Kategorien der HIV-Krankheit
U61.–! Anzahl der T-Helferzellen bei HIV-Krankheit
U69.0-! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie
Hinweis: Die Schlüsselnummern sind nur von Krankenhäusern, die zur externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet sind, und nur für vollstationär behandelte, erwachsene Patienten (18 Jahre und älter) anzugeben.
U69.10! Anderenorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist
U69.11! Dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörung
U69.12! Temporäre Blutgerinnungsstörung
U69.13! Herz-Kreislauf-Stillstand vor Aufnahme in das Krankenhaus
U69.20! Influenza A/H1N1 Pandemie 2009 [Schweinegrippe]
U69.21! Influenza A/H5N1 Epidemie [Vogelgrippe]
U69.40! Rekurrente Infektion mit Clostridium difficile
U80.–! Grampositive Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern
U81.–! Gramnegative Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern
U82.–! Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituberkulotika (Erstrangmedikamente)
U83! Candida mit Resistenz gegen Fluconazol oder Voriconazol
U84! Herpesviren mit Resistenz gegen Virustatika
U85! Humanes Immundefizienz-Virus mit Resistenz gegen Virustatika oder Proteinaseinhibitoren
Z37.–! Resultat der Entbindung

Es kann vorkommen, dass ein Ausrufezeichenkode unter klinischen Aspekten mehreren Primär-Diagnoseschlüsseln zugeordnet werden kann (siehe Beispiel 10). In diesem Fall ist es notwendig den Sekundär-Diagnoseschlüssel einmal anzugeben und ihn ans Ende der Liste der zutreffenden Primär-Diagnoseschlüssel zu stellen.

D012

Beispiel 10 (aus DKR 1905 Offene Wunden/Verletzungen)
Ein Patient wird mit vollständiger Zerreißung des Nierenparenchyms, Milzriss mit Parenchymbeteiligung und kleinen Risswunden an mehreren Dünndarmabschnitten sowie Heraustreten von Eingeweiden durch die Bauchwand aufgenommen.
Hauptdiagnose: S37.03 Komplette Ruptur des Nierenparenchyms
Nebendiagnose(n): S36.03 Rissverletzung der Milz mit Beteiligung des Parenchyms
S36.49 Verletzung des Dünndarmes, sonstiger und mehrere Teile des Dünndarmes
S31.83! Offene Wunde (jeder Teil des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens) mit Verbindung zu einer intraabdominalen Verletzung

Das Beispiel 10 ist gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V für die Entlassungsanzeige in der Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) wie folgt aufzubereiten (siehe auch Redaktionelle Hinweise (Seite XVII)):

Diagnosen Primär-Diagnoseschlüssel

(Primär-Diagnose)

Sekundär-Diagnoseschlüssel

(Sekundär-Diagnose)

Hauptdiagnose S37.03 S31.83!
Nebendiagnose S36.03 S31.83!
Nebendiagnose S36.49 S31.83!

D013c Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen‑

Einige formale Vereinbarungen der ICD‑10‑GM sind für die Kodierung und für die Interpretation verschlüsselter Daten wichtig. Die hier dargestellten formalen Vereinbarungen orientieren sich an den entsprechenden Abschnitten des Regelwerks für die WHO-Ausgabe der ICD‑10 (Band II). Identische Textpassagen sind deshalb durch „(WHO)“ gekennzeichnet.

Inklusiva (WHO)

Innerhalb der 3- und 4-stelligen Rubriken ist gewöhnlich eine Reihe anderer Diagnosebezeichnungen aufgeführt. Sie heißen Inklusiva [Einschlussbezeichnungen, „Inkl.“] und sind ergänzend zum Titel als Beispiele für diagnostische Feststellungen angegeben, die in dieser Rubrik zu klassifizieren sind. Sie können sich auf verschiedenartige Zustände beziehen oder Synonyme sein. Sie stellen keine Untergliederung der Rubrik dar (siehe Beispiel 1: K31.0 Akute Magendilatation).

D013

Inklusiva sind vorrangig als Hinweis auf den Inhalt der Rubrik aufgeführt. Viele der Angaben beziehen sich auf wichtige oder geläufige Bezeichnungen, die der Rubrik angehören. Andere sind als Krankheitszustand oder als Lokalisation Grenzfälle, die die inhaltliche Grenze zwischen den einzelnen Subkategorien kennzeichnen sollen. Die Liste der Inklusiva ist keineswegs erschöpfend; alternative Diagnosebezeichnungen sind im Alphabetischen Teil aufgeführt. Bei der Verschlüsselung einer vorgegebenen Diagnose sollte als erstes dort nachgeschlagen werden.

Beispiel 1
K31.– Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums
Inkl.: Funktionelle Magenkrankheiten
Exkl.: Divertikel des Duodenums (K57.0–K57.1)
Gastrointestinale Blutung (K92.0–K92.2)
K31.0 Akute Magendilatation
Akute Distension des Magens
K31.1 Hypertrophische Pylorusstenose beim Erwachsenen
Pylorusstenose o.n.A.
Exkl.: Angeborene oder infantile Pylorusstenose (Q40.0)

Allgemeine diagnostische Beschreibungen, die für eine Reihe von Kategorien oder für sämtliche Subkategorien einer 3-stelligen Kategorie gelten, sind jeweils im Anschluss an eine Kapitel-, Gruppen- oder Kategorienüberschrift aufgeführt und durch „Inkl.:” gekennzeichnet (siehe Beispiel 1: K31.– Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums).

Exklusiva (WHO)

Bestimmte Rubriken enthalten Angaben über Krankheitszustände, die durch „Exkl.:“ gekennzeichnet sind. Dabei handelt es sich um Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. Ein solches Beispiel ist die Kategorie A46 „Erysipel [Wundrose]“, in der das postpartale oder puerperale Erysipel ausgeschlossen ist. Bei den Exklusiva steht in Klammern die Schlüsselnummer derjenigen Kategorie oder Subkategorie, der die Ausschlussbezeichnung zuzuordnen ist (siehe Beispiel 1: K31.1 Hypertrophische Pylorusstenose beim Erwachsenen).

Allgemeine Ausschlüsse für eine Vielzahl von Kategorien oder für alle Subkategorien einer 3‑stelligen Kategorie sind direkt nach dem Titel des Kapitels, der Gruppe oder der Kategorie aufgeführt und ebenfalls durch „Exkl.:” gekennzeichnet (siehe Beispiel 1: K31.– Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums).

Glossar

Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen” enthält außer den Ein- und Ausschlussbezeichnungen ein Glossar mit inhaltlichen Hinweisen zu den Rubriken. Es wurde deshalb eingesetzt, weil die Terminologie der psychischen Störungen unterschiedlich ist, insbesondere in den verschiedenen Ländern. Zur Beschreibung gänzlich unterschiedlicher Krankheitszustände werden oft dieselben Bezeichnungen verwendet.

D013

Runde Klammern „( )”

  1. Runde Klammern (Parenthesen) umschließen zusätzliche Wörter, die bei einer Diagnosenangabe stehen können, ohne dass dadurch die Verschlüsselung beeinflusst wird.
Beispiel 2
In den Einschlussbegriffen bei I12.– Hypertensive Nierenkrankheit bedeutet die Zeile „Arteriosklerotische Nephritis (chronisch) (interstitiell)”, dass I12.– die Schlüsselnummer für die Bezeichnung „Arteriosklerotische Nephritis” ist, sei es allein oder mit den Worten „chronisch” oder „interstitiell” (oder beiden) konkretisiert.
  1. Runde Klammern werden zur Angabe der zutreffenden Schlüsselnummer bei Exklusiva benutzt.
Beispiel 3
I88.– Unspezifische Lymphadenitis

Exkl.: Lymphknotenvergrößerung o.n.A. (R59.–)

  1. Runde Klammern bei den Gruppenbezeichnungen umschließen die 3-stelligen Schlüsselnummern der Kategorien, die in diese Gruppe fallen.
  2. Schließlich werden runde Klammern für das Kreuz-Stern-System benutzt. Runde Klammern werden zur Angabe des Kreuzkodes bei Sternkodes oder des Sternkodes bei Bezeichnungen mit Kreuzkode benutzt.
Beispiel 4
A32.1† Meningitis und Meningoenzephalitis durch Listerien
durch Listerien:
• Meningitis (G01*)
• Meningoenzephalitis (G05.0*)
G01* Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
Meningitis (bei) (durch):
• Anthrax [Milzbrand] (A22.8†)
• Gonokokken (A54.8†)
• Leptospirose (A27.–†)
• Listerien (A32.1†)

Eckige Klammern „[ ]”

Eckige Klammern werden benutzt zur Bezeichnung von Synonyma, alternativen Formulierungen oder erläuternden Ausdrücken, zum Beispiel:

Beispiel 5
A30.– Lepra [Aussatz]
A46 Erysipel [Wundrose]

Doppelpunkt „:”

Ein Doppelpunkt wird bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva verwendet, wenn das vorangestellte Wort für die Zuordnung zu der betreffenden Rubrik keine vollständige Bezeichnung darstellt. Ein oder mehrere der nach dem Doppelpunkt stehenden modifizierenden oder genauer beschreibenden Wörter werden benötigt, damit der Begriff der Rubrik zugeordnet werden kann.

D013

Beispiel 6
In K36 Sonstige Appendizitis ist die Diagnose „Appendizitis” nur dann einzuordnen, wenn sie durch die Wörter „chronische” oder „rezidivierende” genauer beschrieben ist.
K36 Sonstige Appendizitis
Appendizitis:
chronisch
rezidivierend

 

Senkrechter Strich „│”

Ein senkrechter Strich wird bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva benutzt, wenn weder das vorangegangene Wort noch das folgende Wort vollständige Bezeichnungen sind. Jede vor dem senkrechten Strich stehende Bezeichnung muss mit einer oder mehreren der dahinter stehenden Bezeichnungen kombiniert werden.

Beispiel 7
O71.6 Schädigung von Beckengelenken und -bändern unter der Geburt
Abriss des inneren Symphysenknorpels
Schädigung des Steißbeins
Traumatische Symphysenruptur
unter der Geburt

Ohne nähere Angabe „o.n.A.”

„o.n.A.“ ist eine Abkürzung für „ohne nähere Angabe“. Sie ist praktisch gleichbedeutend mit „n.n.bez.“ = „nicht näher bezeichnet“.

Manchmal wird ein ungenau bezeichneter Begriff dennoch zusammen mit spezifischeren Begriffen unter derselben Schlüsselnummer klassifiziert. Das hängt damit zusammen, dass in der medizinischen Terminologie oft der allgemeine Begriff für die üblicherweise vorkommende Form einer Krankheit benutzt wird, während die weniger häufig vorkommenden Arten näher bezeichnet werden. Zum Beispiel wird gewöhnlich „Mitralklappenstenose“ als Bezeichnung für die „rheumatische Mitralklappenstenose“ benutzt und deshalb mit ihr zusammen klassifiziert; eine Pulmonalstenose wird jedoch nur dann als rheumatisch verschlüsselt, wenn sie auch so bezeichnet ist, da sie meist anderer Genese ist.

Beispiel 8
I05.– Rheumatische Mitralklappenkrankheiten
Inkl.: Zustände, die unter I05.0 und I05.2–I05.9 klassifizierbar sind, unabhängig davon, ob als rheumatisch bezeichnet oder nicht
Exkl.: Als nichtrheumatisch bezeichnet (I34.–)
I05.0 Mitralklappenstenose
Mitralklappenobstruktion (rheumatisch)
I05.1 Rheumatische Mitralklappeninsuffizienz

Solche impliziten Annahmen müssen zur Vermeidung einer falschen Verschlüsselung berücksichtigt werden. Eine sorgfältige Durchsicht der Inklusiva wird deutlich zeigen, wo solche Ursachen vorausgesetzt wurden. Eine Bezeichnung sollte solange nicht unter „nicht näher bezeichnet“ verschlüsselt werden, bis genau feststeht, dass keine weiteren Angaben vorhanden sind, die eine spezifische Zuordnung an anderer Stelle zulassen.

Bei der Interpretation von Statistiken auf ICD-Basis ist darauf zu achten, dass es immer wieder einige „nicht näher bezeichnete” Krankheiten gibt, die offensichtlich mit einer Schlüsselnummer für „näher bezeichnet” kodiert wurden, die aber in den Unterlagen, nach denen verschlüsselt wurde, nicht eindeutig spezifiziert waren. Für Zeitreihen und die Interpretation von Statistiken ist es wichtig zu bedenken, dass sich solche Annahmen von einer ICD-Revision zur anderen ändern können. So wurde zum Beispiel vor der 8. Revision der ICD angenommen, dass ein „nicht näher bezeichnetes” Aortenaneurysma syphilitischen Ursprungs sei.

 

Anderenorts nicht klassifziert „a.n.k.”

D013

Werden in einer 3-stelligen Kategorienbezeichnung die Worte „anderenorts nicht klassifiziert“ oder die Abkürzung „a.n.k.” benutzt, so dienen sie als eine Art Warnung: Bestimmte näher bezeichnete Varianten der aufgeführten Krankheitszustände sind möglicherweise anderen Teilen der Klassifikation zuzuordnen. Zum Beispiel:

Beispiel 9
J16.– Pneumonie durch sonstige Infektionserreger, anderenorts nicht klassifiziert
Exkl.: Ornithose (A70)
Plasmazelluläre interstitielle Pneumonie (B48.5)
Pneumonie:
• angeboren (P23.–)
• o.n.A. (J18.9)
J16.0 Pneumonie durch Chlamydien
J16.8 Pneumonie durch sonstige näher bezeichnete Infektionserreger

Auch andere Kategorien, wie in Kapitel I (z.B. B05.2 „Masernpneumonie”), Kapitel X (z.B. J10–J15) oder in anderen Kapiteln (z.B. P23.– angeborene Pneumonie) dienen der Verschlüsselung von Pneumonien durch näher bezeichnete Infektionserreger. Die Kategorie J18.– „Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet“, enthält Pneumonien, für die ein Infektionserreger nicht angegeben wurde.

„Und” in Titeln

„Und” steht für „und/oder”. Zum Beispiel sind in der Schlüsselnummer A18.0† Tuberkulose der Knochen und Gelenke die Fälle „Tuberkulose der Knochen”, „Tuberkulose der Gelenke” und „Tuberkulose der Knochen und Gelenke” zu klassifizieren.

Punkt Strich „.–” und Strich „-” am Ende von Schlüsselnummern

Alle 3-stelligen Schlüsselnummern, die in 4- oder 5-stellige Schlüsselnummern unterteilt sind, sind an 4. und 5. Stelle durch einen „.–” gekennzeichnet. Alle 4-stelligen Schlüsselnummern, die in 5-stellige Schlüsselnummern unterteilt sind, sind an 5. Stelle durch „-” gekennzeichnet
(s. Beispiel 10).

Beispiel 10
G90. – Krankheiten des autonomen Nervensystems
G90.0- Idiopathische periphere autonome Neuropathie
G90.00 Karotissinus-Syndrom (Synkope)
G90.08 Sonstige idiopathische periphere autonome Neuropathie
G90.1 Familiäre Dysautonomie [Riley-Day-Syndrom]

Dadurch wird darauf hingewiesen, dass es für diese 3-stelligen/4-stelligen Kategorien 4‑stellige/5-stellige Subkategorien gibt, die beim Kodieren verwendet werden müssen. Diese Übereinkunft gilt für alle ICD‑10-Verzeichnisse.

D015

D014d Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen

Das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM unterstützt die Verschlüsselung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzschlüsselnummern. Die im Alphabetischen Verzeichnis verwendeten formalen Vereinbarungen sind dort beschrieben. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis. Soweit das Alphabetische Verzeichnis zu einem unspezifischen Kode (z.B. „.9-Kode“) führt, ist deshalb im Systematischen Verzeichnis zu prüfen, ob eine spezifischere Kodierung möglich ist.

 

D015n Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen

Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen
als Hauptdiagnose

Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen finden sich beispielsweise in den folgenden Kategorien:

Tabelle 1:
E89.– Endokrine und Stoffwechselstörungen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
G97.– Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
H59.– Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
H95.– Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
I97.– Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
J95.– Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
K91.– Krankheiten des Verdauungssystem nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
M96.– Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
N99.– Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

 

Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert. Gleiches gilt für die Kategorien T80–T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert. Die Kodes aus Tabelle 1 sind Kodes aus T80–T88 vorzuziehen, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben.

D015

Beispiel 1
Ein Patient wird wegen einer Hypothyreose nach Thyreoidektomie vor einem Jahr stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: E89.0 Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen
Beispiel 2
Ein Herzschrittmacherträger wird wegen einer Elektrodendislokation stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät
Anmerkung: I97.89 Sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert ist nicht als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, da der Kode T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät (samt seiner Inklusiva) spezifisch die Art der Störung beschreibt.
Beispiel 3
Ein Patient wird nach vorangegangener Behandlung einer Fersenbeinfraktur nun wegen einer tiefen Beinvenenthrombose stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: I80.28 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten
Anmerkung: I97.89 Sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert ist nicht als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, da der Kode
I80.28 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten spezifisch die Art der Kreislaufkomplikation beschreibt.

Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen
als Nebendiagnose

Die Regelungen gelten für die Kodierung als Nebendiagnose entsprechend. Die Kriterien der Nebendiagnosendefinition (siehe DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9)) sind zu beachten.

D015

 

Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren

P001

Diese Kodierrichtlinien beziehen sich auf den amtlichen Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS Version 2020.

P001f Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren

Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein.

Die Definition einer signifikanten Prozedur ist, dass sie entweder

  • chirurgischer Natur ist
  • ein Eingriffsrisiko birgt
  • ein Anästhesierisiko birgt
  • Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert.

Es ist besonders wichtig, dass alle signifikanten und kodierbaren Prozeduren, einschließlich traditioneller „nicht-chirurgischer“ Prozeduren verschlüsselt werden.

Es gibt keine Kodierrichtlinie, die die Reihenfolge der Prozeduren regelt. Jedoch sollten die aufwändigeren Prozeduren zuerst angegeben werden, da die Anzahl der zur Verfügung stehenden Schlüsselnummer-Felder begrenzt ist.

Die Reihenfolge der Prozeduren hat keinen Einfluss auf die DRG-Gruppierung.

Prozedurenkomponenten

Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet (siehe Beispiel 1 und 2). Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren.

Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt.

Ebenso sind eingriffsverwandte diagnostische Maßnahmen nicht gesondert zu kodieren, wenn diese in derselben Sitzung durchgeführt werden und regelhaft Bestandteil der interventionell-therapeutischen Prozeduren sind und dies im OPS nicht anders geregelt ist (z.B. diagnostische Arthroskopie vor arthroskopischer Meniskektomie wird nicht verschlüsselt).

Auch andere Prozeduren, wie z.B. Schmerztherapie (mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung), sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahmen durchgeführt wurden (siehe Beispiel 3).

Beispiel 1

P001

Die Laparotomie als operativer Zugang ist enthalten in
5‑511.02 Cholezystektomie, einfach, offen chirurgisch, mit operativer Revision der Gallengänge
Eine Episiotomie als Prozedurenkomponente ist enthalten in
5‑720.1 Zangenentbindung aus Beckenmitte
Beispiel 2
Eine Schmerztherapie bei operativen Eingriffen und diagnostischen Maßnahmen ist im Kode enthalten (mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung), während eine Schmerztherapie als alleinige Maßnahme mit einem Kode aus 8‑91 verschlüsselt wird.
Die prä- und postoperative Schmerztherapie ist bei einer offen chirurgischen radikalen Uterus-exstirpation mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie im Kode enthalten.
5‑685.3 Radikale Uterusexstirpation mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie

 

Beispiel 3
Eine epidurale Schmerztherapie als alleinige therapeutische Maßnahme (ohne direkten Zusammenhang mit einer anderen Prozedur), zum Beispiel während eines stationären Aufenthaltes mit Chemotherapie (3 Tage, 2 Medikamente) bei metastasierendem Karzinom, wird gesondert kodiert.
8-543.32 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie, 3 Tage, 2 Medikamente
8‑910 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie

Eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert.

Beispiel 4
Ein präoperatives CT des Abdomens mit Kontrastmittel und eine Hemikolektomie links werden beide kodiert.
3‑225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
5‑455.64 Partielle Resektion des Dickdarmes, Resektion des Colon descendens mit linker Flexur [Hemikolektomie links], offen chirurgisch mit Anastomosen-Anus praeter

 

P003s Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung
des OPS

P003

Dieser Abschnitt der Kodierrichtlinien ist weitgehend identisch mit den Hinweisen zur Benutzung des OPS und ist insbesondere durch Beispiele erweitert.

Aufbau und Kodestruktur

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel ist ein überwiegend numerischer, hierarchisch strukturierter Schlüssel. Er weist überwiegend einen 5-stelligen Differenzierungsgrad auf, bezogen auf die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Einige Kodes sind jedoch nur 4-stellig differenziert.

Es gibt folgende Hierarchieebenen:

Kapitel

Bereichsüberschriften

3-Steller

4-Steller

5-Steller

6-Steller

3-Steller-Klassen werden auch als Kategorien, 4- bis 6-Steller als (Sub)kategorien bezeichnet.

In einigen Kodebereichen wird eine alphanumerische Gliederungsstruktur verwendet, da die zur Verfügung stehenden 10 numerischen Untergliederungen für die erforderlichen Inhalte nicht ausreichend waren. Die alphanumerischen Notationen finden sich in der 4., 5. und 6. Stelle der Systematik.

Eine alphanumerische Angabe wurde ebenfalls für die Bezeichnung der Resteklassen „Sonstige …“ und „Nicht näher bezeichnete …“ gewählt. Dadurch war es möglich, zwei weitere numerische Positionen für fachspezifische Inhalte zu gewinnen. Die Position „x“ beinhaltet dabei sonstige Prozeduren, die Position „y“ nicht näher bezeichnete Prozeduren. Der 4-stellige Kode „Andere …“ ist als Platzhalter für spätere Erweiterungen durch Neuentwicklungen und bisher nicht berücksichtigte Prozeduren gedacht.

Die Textbeschreibung auf der 5. und 6. Gliederungsstelle ist in Buchausgaben oft aus Gründen der Übersichtlichkeit verkürzt angegeben. Sie enthält nur die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale gegenüber der zugehörigen Textbeschreibung der jeweils übergeordneten Gliederungsstelle. In der EDV-Version und in den Metadaten des DIMDI ist der OPS in allen Gliederungstellen vollständig ausformuliert.

Buchausgabe:
5‑44 Andere Operationen am Magen
Inkl.: Innere Schienung
5‑448 Andere Rekonstruktion am Magen
Hinw.: Der Zugang ist für die mit ** gekennzeichneten Kodes in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch abdominal
1 Offen chirurgisch thorakal
2 Laparoskopisch
3 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
x Sonstige
../.. (wird fortgesetzt)
../.. (Fortsetzung)

P003

** 5‑448.0 Naht (nach Verletzung)
** 5‑448.1 Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
** 5‑448.2 Gastropexie
** 5‑448.3 Kardiaplastik (z.B. nach Belsey)
** 5‑448.4 Fundoplikatio
5‑448.5 Hemifundoplikatio

.50 Offen chirurgisch abdominal

.51 Offen chirurgisch thorakal

.52 Laparoskopisch

.53 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch

.54 Endoskopisch

.5x Sonstige

** 5‑448.6 Hemifundoplikatio mit Hiatusnaht
** 5‑448.a Vertikale Gastroplastik nach Mason
** 5‑448.b Implantation oder Wechsel eines nicht anpassbaren Magenbandes
** 5‑448.c Implantation oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes
** 5‑448.d Neufixierung eines dislozierten Magenbandes
** 5‑448.e Entfernung eines Magenbandes
5-448.f Magenplikatur

.f0 Offen chirurgisch

.f1 Laparoskopisch

.f2 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch

.f3 Endoskopisch

.fx Sonstige

** 5‑448.x Sonstige
5‑448.y N.n.bez.
EDV (Metadaten):
Neu dazu kommende Textpassagen sind durch Fettdruck gekennzeichnet.
5‑44 Andere Operationen am Magen
5‑448 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen
5‑448.0 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung)
5‑448.00 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Offen chirurgisch abdominal
5‑448.01 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Offen chirurgisch thorakal
5‑448.02 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Laparoskopisch
5‑448.03 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
5‑448.0x Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Sonstige
5‑448.1 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs‑)Fistel
5‑448.10 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs‑)Fistel: Offen chirurgisch abdominal
../.. (wird fortgesetzt)
../.. (Fortsetzung)
5‑448.x Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Sonstige
5‑448.x0 Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Sonstige: Offen chirurgisch abdominal
5‑448.y Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: N.n.bez.

Achtung: Hinweise, Inklusiva und Exklusiva fehlen in den Metadaten.

 

Reihenfolge und Besetzung der Kodes

P003

Im vorliegenden Schlüssel sind nicht alle 4‑stelligen Kodepositionen besetzt. Auf ein „Aufrücken“ der nachfolgenden Kodes wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit mit der ICPM der WHO verzichtet. Die freien Kodes stehen für ggf. später erforderliche Erweiterungen zur Verfügung.

Topographische Gliederung

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel weist in Kapitel 5 Operationen eine topographisch-anatomische Gliederung auf. Auf eine fachgebietsbezogene Gliederung wurde verzichtet. Dies bedeutet, dass Eingriffe, die von mehreren Fachgebieten durchgeführt werden, unter dem jeweiligen Organkapitel zu finden sind. So wurden z.B. die kinderchirurgischen Prozeduren in die jeweiligen organbezogenen Kapitel integriert. Es gibt demnach keine altersbezogene Gliederung mit Ausnahme einiger weniger Schlüsselnummern in Kapitel 8 (Neugeborene).

Abweichend von Kapitel 5 Operationen sind die Kapitel 1, 3, 6, 8 und 9 des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach medizinischen Verfahren strukturiert.

Informationsgehalt eines Einzelkodes

Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet: jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht, usw. (s.a. den Abschnitt „Prozedurenkomponenten“ in DKR P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren (Seite 37)).

Beispiel 1
5‑351.12 Mitralklappenersatz, offen chirurgisch, durch Xenotransplantat (Bioprothese)
Dieser Kode enthält die präoperative Vorbereitung, die Anästhesie, die Lagerung, den Zugang, die eigentliche Operation, die Klappenprothese, …, die Hautnaht sowie die übliche postoperative Versorgung ggf. mit Weiterführung der Beatmung bis zu einer Dauer von 24 Stunden. Außerdem legt ein Hinweis bei 5‑351 fest, dass die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine im Kode enthalten ist. Dies gilt nicht für die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine in tiefer oder profunder Hypothermie und nicht für die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine mit intraaortaler Ballonokklusion (s.a. DKR 0908 Zusätzliche Prozeduren im Zusammenhang mit Herzoperationen (Seite 102)).

 

Kombinationskodes

Es gibt aber auch Kodes für kombinierte Eingriffe einschließlich ihrer Komponenten, bei denen mehrere einzeln durchführbare Eingriffe in einer Sitzung vorgenommen werden. Sie sind dann zu verwenden, wenn sie den kombinierten Eingriff vollständig beschreiben und die Kodierrichtlinien bzw. Hinweise nichts anderes vorschreiben.

Beispiel 2
5‑063.2 Thyreoidektomie mit Parathyreoidektomie

 

Mehrfachkodierung

P003

In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen.

Beispiel 3
5‑820 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk
Hinw: Eine durchgeführte Pfannendachplastik ist gesondert zu kodieren (5‑829.1)

Eine durchgeführte Pfannenbodenplastik ist gesondert zu kodieren (5-829.h)

Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5‑784 ff.)

Die zusätzliche Verwendung von Osteosynthesematerial ist gesondert zu kodieren (5‑786 ff.)

Die Verwendung einer Gelenkschnapp-Pfanne ist gesondert zu kodieren
(5-820.7 ff.)

Die komplexe Erstimplantation einer Endoprothese z.B. mit Femurersatz oder mit Ersatz benachbarter Gelenke ist gesondert zu kodieren (5‑829.a)

Die Verwendung einer Tumorendoprothese ist gesondert zu kodieren (5‑829.c)

Die Verwendung einer hypoallergenen Prothese ist gesondert zu kodieren
(5-829.e)

Aufwendige Gipsverbände sind gesondert zu kodieren (8-310 ff.)

Die Implantation einer Endoprothese nach vorheriger Explantation ist gesondert zu kodieren (5-829.n)

Ein durchgeführter alloplastischer Knochenersatz ist gesondert zu kodieren
(5-785 ff.)

Die Implantation einer CAD-CAM-Prothese ist mit dem jeweiligen Kode für die Implantation der Endoprothese und den Zusatzkodes 5-829.m oder 5-829.p zu kodieren

Die Angabe zur Verwendung von Zement ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0

1

2

Nicht zementiert

Zementiert

Hybrid (teilzementiert)

** 5‑820.0 Totalendoprothese
** 5‑820.2 Totalendoprothese, Sonderprothese

Inkl.: Langschaft, Tumorprothese

Beispiel 4
Unter Beachtung der Hinweise aus 5-820 ergeben sich zum Beispiel für die Kodierung einer Implantation einer Totalendoprothese am Hüftgelenk mit Spongiosaplastik folgende Kodes:
5‑820.00 Totalendoprothese, nicht zementiert
5‑784.0d Transplantation von Spongiosa, autogen, offen chirurgisch: Becken
5‑783.0d Entnahme eines Knochentransplantates: Spongiosa, eine Entnahmestelle, Becken

Eingeschränkte Gültigkeit von Kodes

Bestimmte Kodes in den Kapiteln 1 und 8 des Operationen- und Prozedurenschlüssels bilden für ein spezifisches Patientenklientel bzw. für eine spezifische Altersgruppe ein Unterscheidungskriterium für die Zuordnung zu unterschiedlichen Fallgruppen in Entgeltsystemen. Diese Kodes sind deshalb mit einem Hinweis auf ihre eingeschränkte Anwendung versehen. Eine breite Anwendung dieser Kodes für den gesamten Krankenhausbereich hätte eine Überdokumentation zur Folge, die nicht sinnvoll ist.

 

Versorgung intraoperativer Komplikationen

P003

Die Versorgung von intraoperativen Komplikationen wird gesondert kodiert.

Zusatzkodes

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel sieht vor, weitere ergänzende Angaben zu einer Operation oder Maßnahme zusätzlich zu kodieren.

Diese Zusatzkodes sind ergänzend zu verwenden, sofern die Information nicht schon im Kode selbst enthalten ist. Zusatzkodes sind sekundäre Kodes und dürfen nicht selbständig, sondern nur zusätzlich zu einem primären Kode benutzt werden. Sie sind also nur in Kombination mit dem durchgeführten, inhaltlich leitenden Eingriff zulässig. Dabei kann der Primärkode auch durch zwei oder mehr Zusatzkodes ergänzt werden.

Zusatzkodes sind durch die Verwendung von Begriffen wie „Zusatzkode“, „Zusatzkodierung“, „Zusatzinformation“ o.Ä. im Klassentitel oder im Hinweis zu erkennen.

Zusatzinformationen

Zusatzkodes können außer als Einzelkodes in Form von speziellen Bereichen (z.B. am Ende des Kapitels 5: Zusatzinformationen zu Operationen (5-93 bis 5-99)) vorhanden sein.

Ein- und Ausschlussbemerkungen und Hinweise

Zur korrekten Anwendung des Schlüssels wurden Hinweise, Einschluss- und Ausschlussbemerkungen formuliert. Diese kann es auf jeder Hierarchieebene geben: nach Kapitelüberschriften, nach Bereichsüberschriften und nach Kategorien und Subkategorien. Beim Kodieren ist daher für jeden Kode/jede Kategorie jeweils bis zur höchstmöglichen Hierarchieebene zu prüfen, ob sich dort Ein- und Ausschlussbemerkungen und Hinweise finden, die auf den Kode/die Kategorie anzuwenden sind.

Folgende Begriffe und Symbole werden dafür verwendet:

Einschlussbemerkungen („Inkl.:“)

Die Einschlussbemerkungen eines Kodes dienen der näheren Beschreibung des Inhaltes des Kodes, z.B. Nennung von Bestandteilen der Prozedur, die enthalten sind und nicht zusätzlich kodiert werden, oder geben Beispiele für Maßnahmen, die diesem Kode (ebenfalls) zugeordnet sind.

Grundsätzlich gilt, dass regelhafte Bestandteile einer Prozedur (Blutstillung, Drainage, Verband etc.) nicht explizit als Inklusivum aufgeführt sind, eine explizite Nennung kann aber zur Verdeutlichung erfolgen. Ausnahmen für Subkodes können über Hinweise (Hinw.:) angezeigt werden.

P003

Beispiele für ein Inklusivum zur näheren Beschreibung:

Beispiel 5
1-415 Biopsie ohne Inzision an der Gesichtshaut
Inkl.: Kopfhaut
Die Biopsie ohne Inzision an der Kopfhaut ist mit dem Kode 1-415 zu verschlüsseln.
Beispiel 6
5-038.4 Implantation oder Wechsel einer Medikamentenpumpe zur intrathekalen und/oder epiduralen Infusion
Inkl.: Ersteinstellung
Die Ersteinstellung der Medikamentenpumpe ist in den Kodes im Bereich 5-038.4 enthalten und nicht gesondert zu kodieren.

Beispiel für ein Inklusivum mit beispielhaft genannten Maßnahmen:

Beispiel 7
3-035 Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativer Auswertung
Inkl.: B-Flow-Verfahren, Farbdopplersonographie/Farbduplexsonographie, fetomaternale Dopplersonographie
Das B-Flow-Verfahren, die Farbdopplersonographie, die Farbduplexsonographie und die fetomaternale Dopplersonographie sind mit dem Kode 3-035 zu kodieren.

Es kann auch ein und dasselbe Inklusivum entweder als Bestandteil der Prozedur im Kode enthalten sein oder, sofern die Art der Durchführung dem Kode entspricht, als eigenständige Maßnahme mit diesem Kode verschlüsselt werden.

Beispiel 8
5-451 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes
Inkl.: Blutstillung
Die im Rahmen einer lokalen Exzision oder Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes erfolgte Blutstillung ist in den Kodes im Bereich 5-451 enthalten und nicht gesondert zu kodieren; eine Ausnahme hiervon wird für den Subkode 5-451.7 durch einen Hinweis (Hinw.:) angezeigt.

Die lokale Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes ausschließlich zum Zweck der Blutstillung und nicht im Rahmen eines anderen Eingriffs ist ebenfalls mit einem Kode aus 5-451 zu verschlüsseln.

Ausschlussbemerkungen („Exkl.:“)

Die Ausschlussbemerkungen eines Kodes dienen der Abgrenzung des Inhaltes des Kodes und nennen Maßnahmen, die einem oder mehreren anderen Kodes zuzuordnen sind; der oder die zutreffenden anderen Kodes sind jeweils angegeben.

P003

Ausschlussbemerkungen werden i.d.R. nicht angegeben, wenn der auszuschließende Inhalt in der unmittelbar nachfolgenden Kodeliste enthalten ist.

Eine als Ausschluss genannte Maßnahme ist eine – gegenüber der im Kode selbst klassifizierten Maßnahme – abgrenzbare und andersartige Maßnahme, die folglich auch anders klassifiziert wird. Werden beide Maßnahmen am Patienten durchgeführt, können auch beide Kodes nebeneinander verwendet werden.

Beispiel 9
5-784 Knochentransplantation und -transposition
Exkl.: Knorpeltransplantation (5-801.b ff., 5-812.9 ff.)
Eine Knorpeltransplantation ist mit einem Kode aus den Bereichen 5-801.b ff. oder
5-812.9 ff. zu kodieren.Wurden bei einem Patienten z.B. eine offene autogene Spongiosa-Transplantation und eine offene Knorpeltransplantation durchgeführt, sind ein Kode aus dem Bereich 5-784 und ein Kode aus 5‑801.b ff. anzugeben.

 

Wenn eine Ausschlussbemerkung keine Kodeangabe enthält, ist die Maßnahme im OPS nicht zu kodieren.

Beispiel 10
1-334 Urodynamische Untersuchung
Exkl.: Uroflowmetrie

Hinweise („Hinw.:“)

Die aufgeführten Hinweise haben z.B. folgende Funktion:

  • Anmerkung zur gesonderten Kodierung von Teilkomponenten einer komplexen Operation (siehe Abschnitt Mehrfachkodierung, Beispiel 3 (Seite 42))
  • Anmerkung zur zusätzlichen Kodierung von ergänzenden Angaben einer Operation (siehe Abschnitte Zusatzkodes und Zusatzinformationen)
  • Hinweis auf die gesonderte Kodierung des Zuganges
  • Hinweis, wann dieser Kode verwendet werden kann
  • Hinweis, dass der Kode nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben ist

und folgende („ff.“)

In den Ausschlussbemerkungen und Hinweisen kann auf einzelne Kodes oder Kodegruppen verwiesen werden. Das „ff.“ wird verwandt, um alle untergeordneten Kodes des jeweiligen Schlüssels zu bezeichnen. So bedeutet 1-212 ff. alle endständigen Kodes unter 1-212, also
1-212.0 bis 1-212.y. Das „ff.“ kann ab den vierstelligen Kodes abwärts angewendet werden.

Listen

Listen wurden eingeführt, um für einen oder mehrere Kodes geltende, einheitliche Untergliederungen in der 6. Stelle aus Gründen der Übersicht zusammenzufassen. Listen werden z. B. in folgenden Bereichen verwendet:

 

  • Lokalisationsangaben für die Bezeichnung der Blutgefäße

P003

  • Bezeichnungen von Knochen und Gelenken
  • Angaben zu Zugängen und Verfahren

Wird in den Listen mit Lokalisationsangaben ein „und“ verwendet, ist dies immer sowohl im Sinne von „und“ als auch im Sinne von „oder“ zu verstehen. (s.a. Verwendung von „und“)

Auf die Gültigkeit einer Liste für einen Kode wird jeweils durch einen Hinweis aufmerksam gemacht. Listen gelten generell nur für die im Kode ausgewiesenen spezifischen Kodepositionen, nicht jedoch für die Resteklasse „.y Nicht näher bezeichnet“.

An einigen Stellen ist darauf zu achten, dass nicht jede Listenposition mit jedem 5-Steller kombinierbar ist.

Verwendete Begriffe und Symbole

Verwendung von „und“

Der Begriff „und“ wird in folgenden Fällen im Sinne von „und/oder“ verwendet:

  • bei 3- und 4-stelligen Kodes, z.B. bei der Aufzählung von Prozeduren wie „Inzision, Exzision und Destruktion …“ oder von Lokalisationen wie „… Naht eines Nerven und Nervenplexus“
  • bei nicht endständigen 5-stelligen Kodes, deren Klassentitel ausschließlich Lokalisationsangaben ohne weiteren Zusatz enthält und die ihre 6. Stelle über eine Lokalisationsliste erhalten (Bsp. 5-380.1 ** Arterien Schulter und Oberarm)
  • bei endständigen 5-stelligen Kodes, deren Klassentitel ausschließlich Lokalisationsangaben ohne weiteren Zusatz enthält (Bsp. 1-502.2 Oberarm und Ellenbogen)
  • in den Lokalisationslisten für die 6. Stellen (z.B. Liste unter 5-89)

Bei nicht endständigen 5-stelligen Kodes mit Lokalisationsangaben, die ihre 6. Stelle nicht über eine Lokalisationsliste erhalten, sondern z.B. über eine Zugangsliste, wird „und“ also ausschließlich im Sinne von „und“ verwendet. Dasselbe gilt für endständige und nicht endständige 5-stellige Kodes, deren Klassentitel außer Lokalisationsangaben weitere Zusätze enthält, hier ist das „und“ tatsächlich als kumulatives „und“ zu verstehen (Bsp. 5-016.4 Schädelbasis und Hirnhäute, Tumorgewebe; 5-455.9** Resektion des Colon ascendens mit Coecum und rechter Flexur und Colon transversum [Hemikolektomie rechts mit Transversumresektion]).

Verwendete Symbole

** Ein Doppelstern (**) links neben dem jeweiligen Kode kennzeichnet 5‑Steller, bei denen für die Kodierung eine 6-stellige Untergliederung zu benutzen ist, die durch die Kombination des 5-Stellers mit einer Liste entsteht.

P004

( ) Runde Klammern innerhalb einer Prozedurbezeichnung enthalten ergänzende Bezeichnungen oder Erläuterungen zu dieser Prozedurenbezeichnung. Diese Angaben können vorliegen, aber auch fehlen, ohne dass die Verschlüsselung dadurch beeinflusst wird. Runde Klammern nicht innerhalb einer Prozedurenbezeichnung enthalten ergänzende Angaben wie Erläuterungen oder Beispiele.

Runde Klammern umschließen Angaben von Kodes oder Kodebereichen in Hinweisen und Exklusiva.

[ ] Eckige Klammern enthalten Synonyme, alternative Formulierungen, andere Schreibweisen und Abkürzungen zu einer Bezeichnung. Eckige Klammern umschließen Angaben zu den gültigen 6. Stellen bei postkombinierten Kodes.

⇄/↔ Alle Schlüsselnummern, die mit einem Zusatzkennzeichen (R=rechts, L=links, B=beidseitig) versehen werden müssen, sind in dieser Fassung mit dem Zeichen (⇄ oder ↔) gekennzeichnet.

Verwendete Schreibweisen

Die Nomenklatur im vorliegenden Schlüssel lehnt sich an die deutsche Fassung der ICD-10 an. Entsprechend werden Prozedurenbezeichnungen sowie Fachbezeichnungen der Anatomie in der Regel in deutscher Schreibweise angegeben. Sofern es sich um Fachbezeichnungen aus mehreren Wörtern oder um lateinische Termini technici handelt, wurde die lateinische Schreibweise verwendet. Trivialbezeichnungen sind in deutscher Schreibweise angegeben. Deutsch-lateinische Mischformen wurden nach Möglichkeit vermieden. Grundsätzlich wurde die im medizinischen Duden verwendete Schreibweise übernommen.

P004f Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur

Wenn eine Prozedur aus irgendeinem Grund unterbrochen oder nicht vollendet wurde, ist wie folgt vorzugehen:

  1. Wenn von einem laparoskopisch/endoskopischen Verfahren auf „offen chirurgisch“ umgestiegen wird, so ist zu prüfen, ob es für den Umstieg einen eigenen Kode im OPS gibt.
      1. Gibt es einen spezifischen Kode für „Umsteigen auf offen chirurgisch“, so ist dieser zu verwenden (siehe Beispiel 1).
      2. Gibt es dafür keinen spezifischen Umsteigekode, so wird nur die offen chirurgische Prozedur kodiert (siehe Beispiel 2).
  2. Gibt es einen spezifischen Kode für eine misslungene Prozedur (siehe Beispiel 3), so ist dieser zu verwenden. In diesen Fall ist der Zusatzkode 5‑995 Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) nicht anzugeben.
  3. Lässt sich die bisher erbrachte Teilleistung mit dem OPS kodieren, so wird nur die Teilleistung kodiert (siehe Beispiele 4 und 5).
  4. Wird eine Prozedur nahezu vollständig erbracht, so wird sie ohne Zusatzkode 5-995 kodiert.
  5. In allen anderen Fällen ist die geplante, aber nicht komplett durchgeführte Prozedur zu kodieren; bei Operationen ist zusätzlich der OPS-Kode 5-995 anzugeben.
Beispiel 1
Eine laparoskopisch begonnene Hysterektomie wird fortgesetzt als (offen chirurgische) abdominale Hysterektomie. Als Prozedur wird in diesem Fall kodiert:

P004

5‑683.04 Uterusexstirpation [Hysterektomie], ohne Salpingoovarektomie, Umsteigen endoskopisch – offen chirurgisch
Beispiel 2
Versuchte endoskopische Erweiterung des Karpal-Tunnels, Umwandlung in einen offen chirurgischen Eingriff. Als Prozedur wird in diesem Fall kodiert:
5‑056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven, Nerven Hand, offen chirurgisch
Beispiel 3
Für einige misslungene Prozeduren gibt es spezifische Kodes.
5‑733 Misslungene vaginale operative Entbindung

und zugehörige 5-Steller

8‑510.1 Misslungene äußere Wendung
Beispiel 4
Wenn eine Laparotomie vorgenommen wurde, um eine Appendektomie durchzuführen, aber die Appendektomie aufgrund eines Herzstillstandes nicht ausgeführt wurde, wird nur die Laparotomie kodiert.
5‑541.0 Explorative Laparotomie
Beispiel 5
Wenn die Operation eines Ösophagus-Ca vor der Präparation des Ösophagus wegen Inoperabilität abgebrochen wurde, wird nur die durchgeführte Thorakotomie kodiert.
5‑340.1 Explorative Thorakotomie

P005s Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren

Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl

Die Prozedurenkodierung soll, wo es möglich ist, den Aufwand widerspiegeln, und daher sind allgemein multiple Prozeduren so oft zu kodieren, wie sie während der Behandlungsphase durchgeführt wurden.

Beispiel 1
Bei einem Patienten mit chronisch ischämischer Herzkrankheit wird in unterschiedlichen Sitzungen jeweils ein nicht medikamentefreisetzender Stent in unterschiedliche Koronararterien eingebracht.
Prozeduren: 8-837.k0 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentefreisetzenden Stents, ein Stent in eine Koronararterie
8-837.k0 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentefreisetzenden Stents, ein Stent in eine Koronararterie
Anmerkung: Mehrere Sitzungen während eines stationären Aufenthaltes sind mit mehreren Kodes zu verschlüsseln.

Ausnahmen:

  1. Nur einmal während einer Sitzung zu kodieren sind: z.B. multiple Exzisionen von Hautläsionen, multiple Biopsien oder ähnlich aufwändige Prozeduren, wenn diese bzgl. der Lokalisation an gleicher Stelle kodierbar sind (siehe Beispiel 2).

P005

Beispiel 2
Ein Patient wird zur Exzision von zehn Läsionen aufgenommen: eine bei rezidivierendem Basalzellkarzinom der Nase, drei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Unterarm, drei Läsionen bei Keratosis solaris am Rücken, eine Läsion bei Keratosis solaris am Unterschenkel und zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Ohr.
Hauptdiagnose: C44.3 Basalzellkarzinom, Nase, rezidivierend
Nebendiagnose(n): C44.2 Basalzellkarzinom, Ohr
C44.6 Basalzellkarzinom, Unterarm
C97! Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen
L57.0 Keratosis solaris
Prozeduren: 5‑212.0 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe an der äußeren Nase
5‑181.0 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des äußeren Ohres
5‑894.08 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut, Unterarm
5-919.0 Operative Versorgung von Mehrfachtumoren an einer Lokalisation der Haut in einer Sitzung, 3-5 Tumoren
5‑894.0a dto., Rücken
5‑894.0f dto., Unterschenkel
  1. Nur einmal während einer stationären Behandlung zu kodierende Prozeduren sind aus pragmatischen Gründen unter Angabe des Datums der ersten Leistung anzugeben,

P005

  1. wenn Hinweise oder Richtlinien anweisen, einen Kode nur einmal anzugeben bzw. wenn Verfahren während einer stationären Behandlung grundsätzlich wiederholt durchgeführt werden (s.a. nachfolgende, nicht abschließende Liste in Tabelle 1).
Tabelle 1: Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt zu
kodieren sind
  • Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen (8‑191)
  • Applikation von Medikamenten und Nahrung (8‑01)
  • Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle (1‑844)
  • Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax, Pleurahöhle (8‑152.1)
  • Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle,
    Aszitespunktion (1‑853.2)
  • Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle (8‑153)
  • Spülung (Lavage) (8‑17)
  • Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde (8-192)
  • Lagerungsbehandlung (8‑390)
  • Frührehabilitative Komplexbehandlung (8‑55)
  • Physikalisch-therapeutische Einzelmaßnahmen (8-56)
  • Elektrostimulation, Elektrotherapie und Dauer der Behandlung durch fokussierten Ultraschall (8‑63 bis 8‑66, außer 8-630.3)
  • Offenhalten der oberen Atemwege (8‑700)
  • Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen (8‑720)
  • Schmerztherapie (8‑91)
  • Patientenmonitoring (8‑920 bis 8-924, 8-930 bis 8‑932), (8-925, 8-933)
  • Phoniatrische und pädaudiologische Komplexbehandlung (9‑31)
  • Psychosoziale, psychosomatische und neuropsychologische Therapie (9‑40, außer
    9-403)

Anmerkung:

Patientenmonitoring ist nur dann zu kodieren, wenn es sich um eine intensivmedizinische Überwachung oder Behandlung handelt und wenn es nicht Komponente einer anderen Prozedur (z.B. Beatmung, Narkose) ist.

 

  1. wenn Verfahren Mengenangaben (z.B. Bluttransfusionen) oder Zeitangaben im Kode enthalten (s.a. nicht abschließende Liste in Tabelle 2)

Bestimmte Prozeduren des OPS, insbesondere aus Kapitel 6 und 8, werden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschieden.

Hier sind die Mengen- bzw. Zeitangaben zu addieren und die Summe ist einmal pro Aufenthalt zu kodieren.

Soweit der OPS für die Gabe von Medikamenten oder Blutprodukten eine Dosis- bzw. Mengenangabe vorsieht, ist nur die dem Patienten tatsächlich verabreichte Dosis bzw. Menge zu kodieren (siehe Beispiel 3).

P006

Tabelle 2: Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt als Summe zu kodieren sind
  • Applikation von Medikamenten (6-00)
  • Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung über Maske oder Tubus und Beatmungsentwöhnung (8‑71)
  • Transfusionen von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und
    Thrombozytenkonzentrat (8‑800)
  • Transfusion von Leukozyten (8‑802)
  • Transfusion von Plasma, Plasmabestandteilen und Infusion von
    Volumenersatzmitteln (8‑81)
Beispiel 3
8‑810.8 Transfusion von rekombinantem Faktor VIII
8‑810.83 Bis unter 500 Einheiten
8‑810.84 500 Einheiten bis unter 1.000 Einheiten
8‑810.8z 280.000 oder mehr Einheiten

Bilaterale Prozeduren

Der OPS sieht ab der Version 2005 für Prozeduren an paarigen Organen oder Körperteilen die Angabe eines Zusatzkennzeichens für die Seitigkeit (R=rechts, L=links, B=beidseitig) verpflichtend vor. Wenn eine Prozedur in einer Sitzung beidseitig durchgeführt wird, ist diese demnach mit dem Zusatzkennzeichen „B“ zu versehen. Anderenfalls wird die jeweilige Seite (R, L) angegeben.

Beispiel 4
Amputation beider Unterschenkel
5‑864.8 B Unterschenkelamputation n.n.bez, beidseitig

P006a Laparoskopische/arthroskopische/endoskopische Prozeduren

Die Art des Eingriffes (laparoskopisch, arthroskopisch oder endoskopisch) ist im OPS in der Regel bei den Prozeduren durch eine Differenzierung auf der 5. oder 6. Stelle ausgewiesen.

Beispiel 1
Laparoskopische Entfernung der Gallenblase ohne Revision der Gallengänge
5‑511.11 Cholezystektomie, einfach, laparoskopisch, ohne laparoskopische Revision der Gallengänge
Beispiel 2
5‑448 Andere Rekonstruktion am Magen
Hinw.: Der Zugang ist für die mit ** gekennzeichneten Kodes in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren
0 Offen chirurgisch abdominal
1 Offen chirurgisch thorakal
2 Laparoskopisch
3 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
x Sonstige
** 5‑448.0 Naht (nach Verletzung)
** 5‑448.1 Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
** 5‑448.2 Gastropexie
** 5‑448.3 Kardiaplastik (z.B. nach Belsey)

Sollte diese Unterscheidung fehlen, was auch durch Weiterentwicklung von Operationstechniken möglich ist, so ist die Prozedur zu verschlüsseln und für die Art des Eingriffes (Zugangs) ist der entsprechende Zusatzkode anzugeben.

P006

Beispiel 3
Endoskopisches Anlegen eines Liquorshuntes
5‑023.00 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation], Ableitung in den Herzvorhof, ventrikuloatrial
5‑059.b Andere Operationen an Nerven und Ganglien: Anwendung eines Endoskopiesystems

P007a Endoskopie multipler Gebiete (Panendoskopie)

Endoskopien multipler Gebiete sind nach dem am weitesten eingesehenen bzw. tiefsten Gebiet zu kodieren.

Beispiel 1
Eine einfache Ösophago-, Gastro-, Duodeno-, Jejuno- und Ileoskopie wird kodiert als
1‑636.0 Diagnostische Intestinoskopie (Endoskopie des tiefen Jejunums und Ileums), einfach (durch Push-Technik)
Beispiel 2
Eine Endoskopie der oberen Atemwege mit Pharyngoskopie, Tracheoskopie und Bronchoskopie wird kodiert als
1‑620.00 Diagnostische Tracheobronchoskopie mit flexiblem Instrument, ohne weitere Maßnahmen

P008a Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie

Eine klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie ist nur dann als eigene Prozedur zu kodieren, wenn die Untersuchung in Allgemeinanästhesie als selbständige Maßnahme durchgeführt wird. Sofern der OPS keinen spezifischen Schlüssel für diese Untersuchung enthält, so ist dann – und nur dann – der Schlüssel 1‑100 Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie zu verwenden (siehe Beispiel 2).

P013

Erfolgt in der gleichen Sitzung ein invasiver oder operativer Eingriff, der eine Anästhesie erfordert, so ist die klinische Untersuchung nicht gesondert zu kodieren (siehe Beispiel 1).

Beispiel 1
Exzision einer Vaginalzyste und Untersuchung unter Anästhesie.
5‑702.1 Exzision von erkranktem Gewebe der Vagina
Beispiel 2
Manuelle rektale Untersuchung unter intravenöser Allgemeinanästhesie.
1‑100 Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie

P009a Anästhesie

Die Kodierung der Anästhesie mit einem Kode aus 8‑90 sollte sich auf Ausnahmesituationen beschränken. Dies gilt beispielsweise dann, wenn Schockpatienten, Kleinkinder oder nicht kooperative Patienten eine Anästhesie erhalten, damit eine diagnostische oder therapeutische Prozedur durchgeführt werden kann, die normalerweise ohne Anästhesie erbracht wird.

Gibt es einen Kode für die durchgeführte Prozedur, so ist dieser zusammen mit einem Kode aus 8‑90 für die Anästhesie anzugeben (siehe Beispiel 1). Gibt es keinen Kode für die durchgeführte Prozedur, so ist der Kode aus 8‑90 für Anästhesie alleine anzugeben.

Beispiel 1
Ein Kleinkind wird zur Abklärung eines Verdachtes auf Hirntumor aufgenommen. Es wird ein Kernspintomogramm des Schädels unter Narkose durchgeführt.
3‑820 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel
8‑900 Intravenöse Anästhesie

 

P013k Wiedereröffnung eines Operationsgebietes/Reoperation

Bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur

  • Behandlung einer Komplikation
  • Durchführung einer Rezidivtherapie
  • Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet

ist zunächst zu prüfen, ob die durchgeführte Operation mit Wiedereröffnung des Operationsgebietes im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann, wie z.B.:

P013

5‑289.1 Operative Blutstillung nach Tonsillektomie

5-821.12 Wechsel einer Femurkopfprothese in Totalendoprothese, nicht zementiert

Gibt es keinen spezifischen Kode, dann ist die durchgeführte Operation zusammen mit einem Kode, wie z.B.

5-349.6 Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Pleura, Mediastinum oder Zwerchfell

5‑379.5 Reoperation an Herz und Perikard

5‑559.3 Revisionsoperation an der Niere

5‑749.0 Resectio

5‑983 Reoperation

für die Reoperation anzugeben (siehe Beispiel 1 und 2).

In einigen Kapiteln des OPS gibt es eigene Kodes für eine Reoperation, die als eigenständige Kodes ausgewiesen sind, aber im Allgemeinen wie Zusatzkodes verwendet werden (siehe DKR 0909 Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard (Seite 103)).

Beispiel 1
5‑062.8 Andere partielle Schilddrüsenresektion: Subtotale Resektion
5‑983 Reoperation

 

Beispiel 2
5‑340.d Thorakoskopie zur Hämatomausräumung
5‑349.6 Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Pleura, Mediastinum oder Zwerchfell

P014o Prozeduren, die normalerweise nicht verschlüsselt werden

Prozeduren, die routinemäßig bei den meisten Patienten und/oder mehrfach während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden, werden nicht verschlüsselt, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der Diagnose oder in den anderen angewendeten Prozeduren widerspiegelt (siehe Beispiel 1). Sie wurden aus diesem Grunde auch nicht in den OPS aufgenommen. Diese sollen auch nicht mit den Resteklassen „Andere …“ verschlüsselt werden (s.a. DKR P003 Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS (Seite 39)).

Tabelle 1: Beispiele für nicht kodierbare Prozeduren
  • Gipsverbände mit Ausnahme aufwändiger Gipsverbände (8‑310)
  • Verbände, außer bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen (8‑191)
  • Kardioplegie
  • Kardiotokographie (CTG)
  • Medikamentöse Therapie mit folgenden Ausnahmen:
– bei Neugeborenen
– nicht-antibiotische Chemotherapie
– systemische Thrombolyse
– Immunglobulingabe
– Gabe von Gerinnungsfaktoren
– Andere Immuntherapie (8-547)
– antiretrovirale Therapie
– Medikamente aus 6-00
  • Ruhe-EKG
  • Langzeit-EKG
  • Belastungs-EKG
  • 24-Stunden-Blutdruckmessung
  • Legen einer Magensonde
  • Legen eines transurethralen Blasenkatheters
  • Subkutane Medikamentengabe, z. B. Heparin
  • Blutentnahme
  • Aufnahme- und Kontrolluntersuchung
  • Visite
  • Konsiliaruntersuchung
  • Konventionelle Röntgenuntersuchungen
  • Lungenfunktionstest mit Ausnahme von pneumologischen Funktionsuntersuchungen (1-71)
  • Blutgasanalyse in Ruhe
  • Atemgasanalyse
  • Sonographien mit Ausnahme der Endosonographie und der komplexen differenzialdiagnostischen Sonographie mit digitaler Bild- und Videodokumentation
Beispiel 1
  • Eine Röntgenaufnahme und ein Gipsverband sind bei der Diagnose einer Radius-Fraktur (Colles) üblich.
  • Die intravenöse Gabe von Antibiotika wird bei der Diagnose einer Sepsis erwartet.
  • Die Kardioplegie gehört zu einem herzchirurgischen Eingriff.

Es handelt sich also um Standardmaßnahmen bei bestimmten Diagnosen und Prozeduren, deren gesonderte Kodierung deshalb nicht erforderlich ist.

Verfahren, die sich bei der Entwicklung der DRGs doch als gruppierungsrelevant herausstellen sollten, werden im Rahmen der Pflege des OPS und der Kodierrichtlinien berücksichtigt.

P014

P015r Organentnahme und Transplantation

Bei Organentnahme und Transplantation ist zwischen Spender und Empfänger zu unterscheiden. Bei der Spende wird zwischen einer Lebendspende und einer postmortalen Spende unterschieden. Bei autogener Spende sind Spender und Empfänger identisch.

1. Untersuchung eines potenziellen Organ- oder Gewebespenders

Wird ein potenzieller Spender zu Voruntersuchungen vor einer möglichen Lebendspende stationär aufgenommen, ist als Hauptdiagnose

P015

Z00.5 Untersuchung eines potentiellen Organ- oder Gewebespenders

zu kodieren, sofern die Organ- oder Gewebeentnahme nicht während desselben stationären Aufenthaltes erfolgt. Kodes aus Z52.– Spender von Organen und Gewebe sind nicht anzugeben.

2. Lebendspende

Für Lebendspender, die zur Spende von Organen oder Gewebe aufgenommen werden, ist als Hauptdiagnose ein Kode aus

Z52.– Spender von Organen und Gewebe

anzugeben, wenn während desselben stationären Aufenthaltes die Organ- oder Gewebeentnahme durchgeführt wird. Ebenfalls sind die entsprechenden Prozedurenkodes zur Entnahme des Transplantates zu kodieren (siehe auch folgende Tabelle).

Beispiel 1
Ein Fremdspender wird zur Lebendspende einer Niere aufgenommen. Eine Nephrektomie zur Transplantation wird durchgeführt. Behandlungsrelevante Nebendiagnosen bestehen nicht.
Hauptdiagnose: Z52.4 Nierenspender
Prozedur(en): 5‑554.8 Nephrektomie zur Transplantation, Lebendspender
Beispiel 2
Ein Fremdspender wird zur Lebendspende von Stammzellen aus peripherem Blut aufgenommen. Behandlungsrelevante Nebendiagnosen bestehen nicht.
Hauptdiagnose: Z52.01 Stammzellenspender
Prozedur(en): 5‑410.11 Entnahme von hämatopoetischen Stammzellen aus peripherem Blut zur Transplantation, zur allogenen Spende (verwandt oder nicht-verwandt)

Bei autogener Spende und Transplantation während eines stationären Aufenthaltes sind Kodes aus Z52.– Spender von Organen und Gewebe nicht anzugeben. Die Haupt- und Nebendiagnosen sowie die OPS-Kodes für die Entnahme des Transplantates und die Kodes für die eigentliche Transplantation sind anzugeben.

3. Postmortale Spende nach Gehirntod im Krankenhaus

(Kriterien für eine mögliche postmortale Spende sind: Gehirntod nach den Richtlinien der Bundesärztekammer, Einwilligung und klinische Eignung)

Die Kodierung bei einem Patienten, der als Organspender in Frage kommt, unterscheidet sich nicht vom üblichen Vorgehen bei der Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren: als Hauptdiagnose ist diejenige Erkrankung oder Verletzung zu kodieren, die die Aufnahme veranlasst hat, hinzukommen vorliegende Nebendiagnosen und die durchgeführten Prozeduren.

P015

Der entsprechende Kode für die Organentnahme bzw. der Kode 8‑978 Aufrechterhaltung der Homöostase für die postmortale Organspende sind nicht zu kodieren (siehe auch Hinweise hierzu im OPS). Ebenso ist der Kode Z00.5 Untersuchung eines potentiellen Spenders eines Organs oder Gewebes nicht anzugeben.

4. Transplantation

Empfänger des transplantierten Organs bekommen als Hauptdiagnose den Grund der Aufnahme und den entsprechenden Prozedurenkode für die Transplantation. Es ist nicht notwendig, die Entfernung des erkrankten Organs zu kodieren. Domino-Transplantationspatienten (wenn der Patient während der Behandlungsphase ein Organ sowohl erhält als auch spendet (z.B. Herz/Lunge)) erhalten eine Spender-Nebendiagnose aus Z52.– Spender von Organen und Geweben und die Prozedurenkodes für die Transplantation und für die Entnahme (mit der Transplantation als Hauptprozedur).

Versagen und Abstoßungsreaktion nach Transplantation

Wird ein Patient aufgrund eines Versagens oder einer Abstoßungsreaktion nach Transplantation eines Organs oder Gewebes oder einer Graft-versus-host-Krankheit (GVHD) aufgenommen, wird ein Kode aus T86.− Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben als Hauptdiagnose zugewiesen.

Im Falle einer Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen sind die Organmanifestationen einer GVHD unter Beachtung des Kreuz/Stern-Systems zu kodieren. Anschließend ist die (z.B. maligne) Grunderkrankung als Nebendiagnose anzugeben (Diese Regelung hat Vorrang vor DKR 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Seite 67)).

Erfolgt die Aufnahme aus einem anderen Grund als des Versagens oder der Abstoßungsreaktion nach Transplantation, so ist T86.– Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben nicht als Hauptdiagnose anzugeben.

Organ-/Gewebeentnahme und Transplantationstabelle – Teil 1
(Diese Tabelle ist nicht als vollständige Auflistung anzusehen)
ORGAN/ GEWEBE SPENDE
Diagnosekode für Lebendspender
ENTNAHME
Prozedurenkode
(aus) OPS
TRANSPLANTATION
Prozedurenkode (aus) OPS: Empfänger
Stammzellen Z52.01 5‑410.1 Entnahme von hämatopoetischen Stammzellen aus peripherem Blut zur Transplantation 8‑805 Transfusion von peripher gewonnenen hämatopoetischen Stammzellen
Knochenmark Z52.3 5‑410.0 Entnahme von hämatopoetischen Stammzellen aus Knochenmark zur Transplantation 5‑411 Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen aus Knochenmark
Lymphozyten Z52.08 5-410.3 Entnahme von peripheren Blutzellen, Lymphozyten zur Transfusion Geeigneter Kode aus 8-802 Transfusion von Leukozyten
Haut Z52.1 5‑901

5‑904

5-924

Freie Hauttransplantation, Entnahmestelle

Lappenplastik an Haut und Unterhaut, Entnahmestelle

Freie Hauttransplantation und Lappenplastik an Haut und Unterhaut bei Verbrennungen, Entnahmestelle

Geeigneter Kode aus 5‑89…5‑92 Operationen an Haut und Unterhaut
Knochen Z52.2 5‑783 Entnahme eines Knochentransplantates 5‑784 Knochentransplantation
Niere Z52.4 5‑554.8 Nephrektomie zur Transplantation, Lebendspender 5‑555 Nierentransplantation
Lunge Z52.80 5-324.c Lobektomie zur Lebend-Organspende, offen-chirurgisch 5‑335.2

5-335.3

Lungentransplantation

Lungen-Retransplantation während desselben stationären Aufenthaltes

Limbus-Stammzellen/ Konjunktiva Z52.88 5‑112 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Konjunktiva 5‑113.0 Transplantation von Bindehaut oder Stammzellen des Limbus
Leber Z52.6 5‑503.3

5-503.4

5-503.5

5-503.6

Bisegmentektomie [Lobektomie links] [Resektion der Segmente 2 und 3] zur Lebend-Organspende

Hemihepatektomie links [Resektion der Segmente 1, 2, 3, 4a und 4b] zur Lebend-Organspende
Hemihepatektomie rechts [Resektion der Segmente 5 bis 8] zur Lebend-Organspende

Resektion sonstiger Segmentkombinationen zur Lebend-Organspende

5‑504

8-862

Lebertransplantation

Hepatozytentransplantation

Organ-/Gewebeentnahme und Transplantationstabelle – Teil 2
(Diese Tabelle ist nicht als vollständige Auflistung anzusehen)
OPS‑KODES FÜR DIE TRANSPLANTATION VON POSTMORTAL ENTNOMMENEN ORGANEN
ORGAN/
GEWEBE
TRANSPLANTATION
Prozedurenkode (aus) OPS: Empfänger
Herz 5‑375.0

5‑375.1

5-375.3

Herztransplantation, orthotop

Herztransplantation, heterotop

Herz-Retransplantation während desselben stationären Aufenthaltes

Lunge 5‑335.2

5-335.3

Lungentransplantation

Lungen-Retransplantation während desselben stationären Aufenthaltes

Herz und Lunge 5‑375.2

5-375.4

Herz- und Lungentransplantation

Herz-Lungen-Retransplantation (En-bloc) während desselben stationären Aufenthaltes

Pankreas 5‑528 Transplantation von Pankreas(gewebe)
Leber 5‑504
8-862.0
Lebertransplantation
Allogene Hepatozytentransplantation
Kornea 5‑125 Hornhauttransplantation und Keratoprothetik
Niere 5‑555 Nierentransplantation
Dünndarm 5‑467.61
5‑467.625-467.915-467.92
Dünndarmtransplantation, Jejunum
Dünndarmtransplantation, Ileum
Dünndarm-Retransplantation während desselben stationären Aufenthaltes, JejunumDünndarm-Retransplantation während desselben stationären Aufenthaltes, Ileum

P016d Verbringung

Prozeduren im Rahmen einer Verbringung werden durch das verbringende Krankenhaus kodiert.

P016

P017q Klinische Obduktion bzw. Obduktion zur Qualitätssicherung

Der Kode 9-990 für eine Klinische Obduktion bzw. Obduktion zur Qualitätssicherung ist unter Angabe des Datums, an dem der Patient verstorben ist (Entlassungstag), anzugeben.

 

Spezielle Kodierrichtlinien

 

1 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten

0101

0101f HIV/AIDS

Anmerkung: Wird in dieser Richtlinie auf die Kode-Gruppe „B20–B24“ hingewiesen, so sind damit alle Kodes dieser Gruppe mit Ausnahme von B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom gemeint.

HIV-Kodes sind folgende:

R75 Laborhinweis auf Humanes Immundefizienz-Virus [HIV] (d.h. unsicherer Nachweis nach nicht eindeutigem serologischem Test)
B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom
Z21 Asymptomatische HIV-Infektion [Humane Immundefizienz-Virusinfektion] (d.h. Infektionsstatus HIV-positiv o.n.A.)
B20–B24 Humane Immundefizienz-Viruskrankheit [HIV]
O98.7 HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit], die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett kompliziert

Die Kodes R75, Z21, B23.0 und die Gruppe B20–B24 schließen sich gegenseitig aus und sind während desselben stationären Aufenthaltes nicht zusammen aufzuführen.

Laborhinweis auf HIV – R75

Dieser Kode ist nur bei den Patienten zuzuweisen, deren HIV-Antikörper-Tests nicht sicher positiv sind. Dies ist gewöhnlich dann der Fall, wenn zwar ein Screening-Test für HIV positiv, der Bestätigungstest aber entweder negativ oder nicht eindeutig ist. Der Kode R75 Laborhinweis auf Humanes Immundefizienz-Virus [HIV] ist nicht als Hauptdiagnose zuzuweisen.

Akutes HIV-Infektions-Syndrom – B23.0

Bei einem „akuten HIV-Infektionssyndrom“ (entweder bestätigt oder vermutet) ist der Kode B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom als Nebendiagnose zu den Kodes der bestehenden Symptome (z.B. Lymphadenopathie, Fieber) oder der Komplikation (z.B. Meningitis) hinzuzufügen.

Hinweis: Im Allgemeinen sind Symptome nur dann zu kodieren, wenn ihre Ursache unbekannt ist. Diese Kodieranweisung stellt somit eine Ausnahme zu Abschnitt „Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände“ in DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) dar.

Beispiel 1
Ein HIV-positiver Patient wird mit Lymphadenopathie aufgenommen. Es wird die Diagnose eines akuten HIV-Infektionssyndroms gestellt.
Hauptdiagnose: R59.1 Lymphknotenvergrößerung, generalisiert
Nebendiagnose(n): B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom

Nach kompletter Rückbildung der primären Erkrankung werden fast alle Patienten asymptomatisch und bleiben es für mehrere Jahre. Im Falle von zukünftigen Aufnahmen ist entsprechend der existierenden Richtlinien zu kodieren. Der Kode für das „Akute HIV-Infektionssyndrom“ (B23.0) wird nicht mehr verwendet, sobald die entsprechende Symptomatik nicht mehr besteht.

Asymptomatischer HIV-Status – Z21

0101

Z21 Asymptomatische HIV-Infektion (Humane Immundefizienz-Virusinfektion)

ist nicht routinemäßig, sondern nur dann als Nebendiagnose zuzuweisen, wenn ein HIV-positiver Patient zwar keine Symptome der Infektion zeigt, die Infektion aber trotzdem den Behandlungsaufwand erhöht (siehe DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9)).

Da sich Z21 auf Patienten bezieht, die asymptomatisch sind und zur Behandlung einer nicht in Beziehung zur HIV-Infektion stehenden Erkrankung aufgenommen wurden, wird der Kode Z21 nicht als Hauptdiagnose zugewiesen.

HIV-Krankheit (AIDS) – B20, B21, B22, B23.8, B24

Zur Kodierung von Patienten mit einer HIV-assoziierten Erkrankung (dies kann eine AIDS-definierende Erkrankung sein oder nicht) stehen folgende Kodes zur Verfügung:

B20 Infektiöse und Parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]
B21 Bösartige Neubildungen infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]
B22 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]
B23.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit
B24 Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

Die Kodes R75 und Z21 sind in diesem Fall nicht zu verwenden.

Reihenfolge und Auswahl der Kodes

Sofern die Erkrankung, die hauptsächlich für die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist, die HIV-Krankheit ist, ist der entsprechende Kode aus B20–B24 (außer B23.0) oder O98.7 (siehe auch DKR 1510 Komplikationen in der Schwangerschaft (Seite 123)) als Hauptdiagnose zu verwenden. Ein Beispiel hierfür ist ein Patient, der stationär zur antiretroviralen Chemotherapie der HIV-Erkrankung aufgenommen wird.

Sofern die Erkrankung, die hauptsächlich für die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist, eine Manifestation der bereits bekannten HIV-Krankheit ist, ist die Manifestation als Hauptdiagnose zu kodieren. Ein Kode aus B20B24 (außer B23.0) ist als Nebendiagnose anzugeben.

Beispiel 2
Ein Patient wird mit Mundsoor aufgrund einer bereits bekannten HIV-Infektion aufgenommen.
Hauptdiagnose: B37.0 Candida-Stomatitis
Nebendiagnose(n): B20 Infektiöse und parasitäre Krankheit infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

 

Grundsätzlich sind entgegen der Definition einer Nebendiagnose (DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9)) alle bestehenden Manifestationen der HIV-Krankheit (AIDS) zu kodieren.

0103

0103s Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie

Bakteriämie

Eine Bakteriämie ist mit einem Kode aus

A49.− Bakterielle Infektion, nicht näher bezeichneter Lokalisation

oder einem anderen Kode, der spezifisch den Erreger benennt z.B. A54.9 Gonokokkeninfektion, nicht näher bezeichnet zu kodieren. Sie ist nicht mit einem Sepsis-Kode (siehe Tabelle 1) zu verschlüsseln.

Eine Ausnahme hiervon stellt die Meningokokken-Bakteriämie dar, die mit

A39.4 Meningokokkensepsis, nicht näher bezeichnet

zu verschlüsseln ist.

Sepsis (Septikämie)

Im Gegensatz dazu wird eine Sepsis mit einem passenden Sepsis-Kode z.B. aus Tabelle 1 kodiert. Dies trifft auch auf eine klinisch manifeste Urosepsis zu.

Tabelle 1:
A02.1 Salmonellensepsis
A32.7 Listeriensepsis
A39.2 Akute Meningokokkensepsis
A39.3 Chronische Meningokokkensepsis
A39.4 Meningokokkensepsis, nicht näher bezeichnet
A40.− Streptokokkensepsis
A41.− Sonstige Sepsis
B37.7 Candida-Sepsis
P36.− Bakterielle Sepsis beim Neugeborenen

Sepsis im Zusammenhang mit Abort, ektoper Schwangerschaft, Molenschwangerschaft, Geburt oder Wochenbett ist mit dem passenden Kode aus Tabelle 2 zu verschlüsseln. Zusätzlich ist ein Sepsis-Kode z.B. aus Tabelle 1 anzugeben, um auf den Erreger und das Vorliegen einer Sepsis hinzuweisen.

Tabelle 2:
O03–O07 Schwangerschaft mit abortivem Ausgang
O08.0 Infektion des Genitaltraktes und des Beckens nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
O75.3 Sonstige Infektion unter der Geburt
O85 Puerperalfieber

 

Neutropenie (Agranulozytose)

0103

Sepsis bei Neutropenie-Patienten ist in folgender Reihenfolge zu kodieren:

  1. Ein Kode für „Sepsis“
  2. Ein Kode aus D70.– Agranulozytose und Neutropenie

Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]

Für die Verschlüsselung eines SIRS stehen in der ICD-10-GM folgende Kodes zur Verfügung:

R65.0! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese ohne Organkomplikationen

R65.1! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese mit Organkomplikationen.

R65.2! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] nichtinfektiöser Genese ohne Organkomplikationen.

R65.3! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] nichtinfektiöser Genese mit Organkomplikationen.

R65.9! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS], nicht näher bezeichnet.

Dabei ist zunächst ein Kode für die ein SIRS auslösende Grundkrankheit anzugeben, gefolgt von einem Kode aus R65.–! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]. Zur Angabe von Organkomplikationen, Erregern und deren Resistenzlage sind zusätzliche Schlüsselnummern zu verwenden.

 

Neubildungen

0201

0201n Auswahl und Reihenfolge der Kodes

Diagnosen

Die Reihenfolge der anzugebenden Kodes hängt von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab.

Erfolgt die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen.

Beispiel 1
Ein Patient wird zur Behandlung eines malignen Gehirntumors im Frontallappen stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: C71.1 Bösartige Neubildung des Gehirns, Frontallappen

Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu wählen.[1]

Beispiel 2
Eine Patientin wird bei vorangegangener Mastektomie bei Mammakarzinom (oberer äußerer Quadrant) anschließend erneut für drei Tage zur Strahlentherapie stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: C50.4 Bösartige Neubildung der Brustdrüse, oberer äußerer Quadrant
Beispiel 3
Ein Patient wird zum Staging eines Morbus Hodgkin (lymphozytenreiche klassische Form) nach vorangegangener Chemotherapie stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: C81.4 Lymphozytenreiches (klassisches) Hodgkin-Lymphom
Beispiel 4
Bei einer 34-jährigen Patientin erfolgte vor zwei Jahren eine Ablatio mammae links mit Axilladissektion bei Mammakarzinom. Im postoperativen Verlauf wurde eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt. Die Patientin wird nun im Rahmen der geplanten Gesamtbehandlung für einen Mammaaufbau mittels Expander und Musculus latissimus dorsi-Lappen aufgenommen. Andere therapeutische und/oder diagnostische Maßnahmen bezüglich der malignen Grunderkrankung erfolgen nicht.
Hauptdiagnose: C50.4 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse

Sofern ein Patient eine auf mehrere Eingriffe verteilte chirurgische Behandlung eines Malignoms/von Metastasen benötigt, ist jedem weiteren Krankenhausaufenthalt, bei dem eine Folge-Operation durchgeführt wird, das Malignom/die Metastasen ebenfalls als Hauptdiagnose-Kode zuzuweisen. Obwohl das Malignom/die Metastasen möglicherweise durch die erste Operation entfernt worden ist/sind, wird der Patient während des darauf folgenden Krankenhausaufenthaltes nach wie vor wegen der Folgen des Malignoms/der Metastasen behandelt, d.h. das Malignom/die Metastasen ist/sind auch der Anlass zur Folge-Operation.

0201

Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben und zusätzlich, sofern bekannt, eine bzw. mehrere Nebendiagnose(n) für den Primärtumor (siehe Beispiel 5). Das primäre Malignom ist selbst einige Jahre nach der Resektion des Primärtumors Nebendiagnose, da der Patient nach wie vor wegen dieses Malignoms behandelt wird. Ist die Lokalisation des Primärtumors unbekannt, ist ein Kode aus C80.– Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation zu kodieren.

Beispiel 5
Ein Patient wird zur Resektion von Lebermetastasen stationär aufgenommen. Drei Monate zuvor war ein Karzinom am Colon transversum operativ entfernt worden.
Hauptdiagnose: C78.7 Sekundäre bösartige Neubildung der Leber
Nebendiagnose(n): C18.4 Bösartige Neubildung des Kolons, Colon transversum

Erfolgt die Aufnahme des Patienten primär zur systemischen Chemotherapie, „systemischen“ Strahlentherapie (siehe Tabelle 1) oder zur systemischen Therapie mit Antikörpern oder Zytokinen (siehe Tabelle 1)

Tabelle 1: Prozeduren für systemische Strahlentherapie und systemische Therapie mit Antikörpern oder Zytokinen
8-523.4 Ganzkörperbestrahlung
8-530.2 Therapie der blutbildenden Organe mit offenen Radionukliden
8-530.5 Sonstige systemische Therapie mit offenen Radionukliden
8-530.6 Intravenöse Therapie mit radioaktiven rezeptorgerichteten Substanzen
8-530.7 Intravenöse Therapie mit radioaktiven Antikörpern
8-530.9 Intravenöse Therapie mit radioaktiv markierten metabolischen Substanzen
8-531 Radiojodtherapie
8-547.0 Andere Immuntherapie: Mit nicht modifizierten Antikörpern
8-547.1 Andere Immuntherapie: Mit modifizierten Antikörpern
8-547.2 Andere Immuntherapie: Mit Immunmodulatoren

 

des Primärtumors und/oder der Metastasen, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose zuzuweisen. Erfolgt die Aufnahme des Patienten primär zur systemischen Chemotherapie und ist ausnahmsweise der Primärtumor nicht bekannt, wird ein Kode aus C80.– Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation als Hauptdiagnose angegeben.

0201

Beispiel 6
Ein Patient mit Prostatakarzinom wird zur Tages-Chemotherapie aufgenommen. Es wird eine nicht komplexe Chemotherapie mit einem Medikament durchgeführt. Die Entlassung erfolgt am selben Tag.
Hauptdiagnose: C61 Bösartige Neubildung der Prostata
Prozedur(en): 8-542.11 Zytostatische Chemotherapie, Immuntherapie und antiretrovirale Therapie, nicht komplexe Chemotherapie,
1 Tag, 1 Medikament
Beispiel 7
Ein Patient wird zur systemischen Chemotherapie von Lebermetastasen stationär aufgenommen. Drei Monate zuvor war ein Karzinom am Colon transversum operativ entfernt worden.
Hauptdiagnose: C18.4 Bösartige Neubildung des Kolons, Colon transversum
Nebendiagnose(n): C78.7 Sekundäre bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge

Erfolgt hingegen die Aufnahme zur lokalen Chemotherapie oder lokalen Bestrahlungstherapie der Metastase(n), ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose und der Primärtumor als Nebendiagnose anzugeben (siehe Kodierung in Beispiel 5).

Erfolgt die Aufnahme des Patienten sowohl zur Behandlung des Primärtumors als auch der Metastasen, ist gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) (zwei Diagnosen erfüllen gleichzeitig das Kriterium der Hauptdiagnose) diejenige Diagnose als Hauptdiagnose auszuwählen, die die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Beispiel 8
Ein Patient wird wegen eines sonografischen Verdachts auf Lebermetastasen zur Primärtumorsuche und weiteren Abklärung stationär aufgenommen. Dabei findet sich ein Kolonkarzinom mit Lebermetastasen. Es wird sowohl eine Hemikolektomie als auch eine Leberteilresektion durchgeführt.
Hauptdiagnose: Wird vom behandelnden Arzt entschieden
Nebendiagnose(n):

0201

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Erkrankung zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren, sofern ausschließlich das Symptom behandelt wird. Die zugrunde liegende Erkrankung ist als Nebendiagnose-Kode anzugeben.

Beispiel 9
Ein Patient, bei dem drei Monate vorher ein großer, mehrere Bereiche überlappender maligner Gehirntumor diagnostiziert wurde, wird wegen rezidivierender Krampfanfälle aufgenommen. Es werden nur die Krampfanfälle behandelt.
Hauptdiagnose: R56.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Krämpfe
Nebendiagnose(n): C71.8 Bösartige Neubildung des Gehirns, mehrere Teilbereiche überlappend

Rezidiv eines primären Malignoms

Sofern ein primäres Malignom, das bereits früher aus dem selben Organ oder Gewebe radikal entfernt wurde, rezidiviert, ist es als primäres Malignom des angegebenen Gebietes zu verschlüsseln, d.h. ein Rezidiv ist wie ein Primärtumor zu kodieren.

Beispiel 10
Ein Patient wird nach zwei Jahren wegen eines Rezidivs eines voroperierten Magenkarzinoms im Corpus ventriculi stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: C16.2 Bösartige Neubildung des Magens, Corpus ventriculi

Ausgedehnte Exzision eines Tumorgebietes

Bei Aufnahmen zur ausgedehnten Exzision eines bereits früher entfernten Tumors ist der Kode für den Tumor zuzuweisen, selbst wenn der histopathologische Befund keinen Hinweis auf einen Resttumor ergibt.

Malignomnachweis nur in der Biopsie

Wenn das Ergebnis einer Biopsie zur Diagnose eines Malignoms führt, sich aber im Operationsmaterial keine malignen Zellen finden, ist die ursprüngliche Diagnose, die aufgrund der Biopsie gestellt wurde, zu kodieren.

0206a Benachbarte Gebiete

Bekannte Primärlokalisation

Sofern sich die Ausbreitung eines Tumors von einer bekannten Primärlokalisation auf ein Nachbarorgan oder -gebiet (z.B. vom Darm auf die Blase oder vom Jejunum zum Ileum) fortsetzt, ist nur die Primärlokalisation zu kodieren. Die Ausbreitung im Nachbargebiet wird nicht verschlüsselt.

Beispiel 1

Eine Patientin mit einem Karzinom der Ektozervix, das auf die Vagina übergreift, wird zur Operation aufgenommen.

Hauptdiagnose: C53.1 Bösartige Neubildung der Ektozervix

Unbekannte Primärlokalisation

Eine Neubildung, die zwei oder mehr anatomisch-topographisch aneinandergrenzende Teilbereiche innerhalb einer dreistelligen ICD-Kategorie überlappt und deren Ursprungsort nicht bestimmt werden kann, ist entsprechend der Subkategorie .8 („mehrere Teilbereiche überlappend“) zu klassifizieren (s.a. ICD-10-GM Hinweise zu Kapitel II), vorausgesetzt, dass die Kombination nicht speziell an anderer Stelle aufgeführt ist, wie zum Beispiel C16.0 Bösartige Neubildung der Kardia (Ösophagus und Magen).

Beispiel 2

Eine Patientin mit einem Karzinom der Endo- und Ektozervix wird zur Operation aufgenommen.

Hauptdiagnose: C53.8 Bösartige Neubildung der Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend

0206

Die ICD‑10‑GM stellt für bestimmte bösartige Neubildungen, deren Entstehungsort nicht festgestellt werden kann und deren angegebene Lokalisation zwei oder mehr dreistellige Kategorien überlappt, eigene Kodes zur Verfügung.

Beispiel 3

Eine Patientin mit einem Karzinom der Zervix und der Vagina wird zur Strahlentherapie mehrtägig aufgenommen. Der Entstehungsort des Malignoms konnte nicht festgestellt werden.

Hauptdiagnose: C57.8 Bösartige Neubildung der weiblichen Genitalorgane, mehrere Teilbereiche überlappend
Anmerkung: In diesem Fall liegt ein Karzinom der Zervix (C53.–) und ein Karzinom der Vagina (C52) vor. Da der Entstehungsort nicht festgestellt werden kann und die angegebene Lokalisation zwei oder mehr dreistellige Kategorien überlappt, ist

C57.8 Bösartige Neubildung der weiblichen Genitalorgane, mehrere Teilbereiche überlappend

zuzuweisen.

Ungenau/nicht näher bezeichnete Lokalisationen

0206

Für ein Malignom, dessen Ursprungsort unbekannt ist und das sich über benachbarte Gebiete erstreckt (mehrere Bereiche überlappt) und dessen Lokalisation ungenau bezeichnet oder anderenorts nicht klassifiziert ist, steht der Kode

C76.– Bösartige Neubildungen sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisation

zur Verfügung.

Anmerkung: Die Verwendung dieser Kategorie ist nur dann zulässig, wenn keine spezifische Information bezüglich der Art der Neubildung (z.B. bösartige Neubildung des Thorax) verfügbar ist.

 

0208c Remission bei malignen immunoproliferativen Erkrankungen und Leukämie

Die Kodes

C88.– Bösartige immunoproliferative Krankheiten,

C90.– Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen und

C91–C95 Leukämie

stellen zur Verschlüsselung des Remissionsstatus an fünfter Stelle

0 Ohne Angabe einer kompletten Remission oder

1 In kompletter Remission

zur Verfügung.

Hierbei ist zu beachten:

.x0 Ohne Angabe einer kompletten Remission

Ohne Angabe einer Remission

In partieller Remission

ist zuzuweisen,

  • wenn es sich um das erste Auftreten und die Erstdiagnose der Erkrankung handelt,
  • wenn keine Remission vorliegt oder trotz eines Rückgangs der Krankheitserscheinungen die Erkrankung nach wie vor existiert (partielle Remission),

oder

  • wenn der Remissionsstatus nicht bekannt ist

.x1 In kompletter Remission

ist zuzuweisen,

wenn es sich um eine komplette Remission handelt, d.h. keine Anzeichen oder Symptome eines Malignoms nachweisbar sind.

Zur Kodierung von bösartigen Neubildungen in der Eigenanamnese siehe DKR 0209 Malignom in der Eigenanamnese.

Für Leukämien mit einem Kode aus C91–C95, die auf eine Standard-Induktionstherapie refraktär sind, ist die zusätzliche Schlüsselnummer

C95.8! Leukämie, refraktär auf Standard-Induktionstherapie

anzugeben.

0209d Malignom in der Eigenanamnese

Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese

Ein „Anamnese-Kode“ wird dann zugewiesen, wenn man von einer definitiven Heilung ausgehen kann. Wann dies bei einem Patienten möglich ist, hängt von der jeweiligen Erkrankung ab. Da die Feststellung eigentlich nur retrospektiv möglich ist, wird die Unterscheidung eher „klinisch“ auf der Basis einer fortgesetzten Behandlung des Malignoms als nach einem festgelegten Zeitrahmen getroffen.

In Fällen, in denen die Behandlung des Malignoms endgültig abgeschlossen ist, ist ein Kode aus

Z85.– Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese

als Nebendiagnose zuzuweisen, sofern dies den Behandlungsaufwand beim aktuellen Aufenthalt erhöht (s.a. DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9).

Sofern der Patient für einen gewissen Zeitraum keine Behandlung des primären Malignoms erhalten hat, anschließend aber ausgehend von dieser Primärlokalisation Metastasen entwickelt, sind die Kodes aus Z85.– nicht zuzuweisen.

Nachuntersuchungen bei Patienten mit Malignom in der Eigenanamnese

Kodes der Kategorie

Z08.– Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung

sind als Hauptdiagnose nur dann zuzuweisen, wenn ein Patient zur Nachuntersuchung eines Malignoms aufgenommen wurde und kein Tumor mehr nachweisbar ist. Als Nebendiagnose ist der passende Kode aus Kategorie Z85.– Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese anzugeben.

0209

Beispiel 1

Ein Patient wurde zur Nachuntersuchung bei vorbestrahltem Blasenkarzinom (laterale Harnblasenwand) aufgenommen. Dabei fand sich kein Rezidiv des Malignoms.

Hauptdiagnose: Z08.1 Nachuntersuchung nach Strahlentherapie wegen bösartiger Neubildung
Nebendiagnose(n): Z85.5 Bösartige Neubildung der Harnorgane in der Eigenanamnese
Prozedur(en): 1‑661 Diagnostische Urethrozystoskopie

 

0209

0212d Instillation von zytotoxischen Materialien in die Harnblase

Diagnosen

Bei Patienten, die zur Instillation von Zytostatika oder BCG (Bacillus Calmette-Guérin) in die Blase aufgenommen werden, ist die zu behandelnde Neubildung als Hauptdiagnose zu verschlüsseln.

 

Der Kode Z51.1 Chemotherapiesitzung wegen bösartiger Neubildung ist nicht zuzuweisen.

Prozeduren

Der Prozedurenkode

8‑541.4 Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren in die Harnblase

ist einmal pro Krankenhausaufenthalt zuzuweisen.

0214d Lymphangiosis carcinomatosa

Eine Lymphangiosis carcinomatosa wird analog einer Metastasierung (s.a. DKR 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Seite 67)) kodiert.

Die Lymphangiosis carcinomatosa z.B. der Pleura wird mit

C78.2 Sekundäre bösartige Neubildung der Pleura

verschlüsselt.

0215q Lymphom

Lymphomen, die als „extranodal“ ausgewiesen werden oder die sich in einem anderen Gebiet als den Lymphdrüsen befinden (z.B. das MALT-Lymphom des Magens), ist der entsprechende Kode aus den Kategorien C81 bis C88 zuzuweisen.

Ein Lymphom wird, unabhängig von der Anzahl der betroffenen Gebiete, nicht als metastatisch betrachtet.

Bei Lymphomen sind die folgenden Kodes nicht zuzuordnen:

C77.– Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten

C78.– Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane

C79.0 Sekundäre bösartige Neubildung der Niere und des Nierenbeckens

C79.1 Sekundäre bösartige Neubildung der Harnblase sowie sonstiger und nicht näher bezeichneter Harnorgane

C79.2 Sekundäre bösartige Neubildung der Haut

C79.4 Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Nervensystems

C79.6 Sekundäre bösartige Neubildung des Ovars

C79.7 Sekundäre bösartige Neubildung der Nebenniere

C79.8- Sekundäre bösartige Neubildung sonstiger näher bezeichneter Lokalisationen

C79.9 Sekundäre bösartige Neubildung nicht näher bezeichneter Lokalisation

Für die Verschlüsselung einer Knochenbeteiligung bei malignen Lymphomen ist

C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes

Knochen(mark)herde bei malignen Lymphomen (Zustände klassifizierbar unter C81–C88)

anzugeben.

Für die Verschlüsselung einer Beteiligung des Gehirns oder der Hirnhäute bei Neoplasien des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes ist

C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute

anzugeben.

Hinsichtlich der Festlegung der Haupt- bzw. Nebendiagnosen bei Lymphomen mit Knochenbeteiligung bzw. mit Beteiligung des Gehirns oder der Hirnhäute sind die Regelungen in der Kodierrichtlinie 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Seite 67) zu beachten.

0215

Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

Kapitel 3 derzeit nicht besetzt.

 

 

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

0401

0401h Diabetes mellitus

Typen des Diabetes mellitus

Es gibt verschiedene Typen des Diabetes mellitus, die in der ICD‑10‑GM wie folgt klassifiziert sind:

E10.– Diabetes mellitus, Typ 1

E11.– Diabetes mellitus, Typ 2

E12.– Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung (Malnutrition)

E13.– Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus

E14.– Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus

O24.0 bis O24.3 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft, vorher bestehend

O24.4 Gestationsdiabetes

P70.0 Syndrom des Kindes einer Mutter mit gestationsbedingtem Diabetes mellitus

P70.1 Syndrom des Kindes einer diabetischen Mutter

P70.2 Diabetes mellitus beim Neugeborenen

R73.0 Abnormer Glukosetoleranztest

Anmerkung: Die Behandlung mit Insulin bestimmt nicht den Diabetes-Typ und ist kein Nachweis einer Insulinabhängigkeit.

Die Kategorien E10–E14

verschlüsseln an 4. Stelle mögliche Komplikationen (z.B. Koma, Nierenkomplikationen).

An 5. Stelle steht

0 für nicht als entgleist bezeichneten Diabetes mellitus,

1 für als entgleist bezeichneten Diabetes mellitus,

2 für Diabetes mellitus mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet,

3 für Diabetes mellitus mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet,

4 für Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet oder

5 für Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet.

Die fünften Stellen 0 und 1 sind mit den vierten Stellen „.2-.6“ sowie „.8“ und „.9“ zu benutzen. Die fünften Stellen 2-5 gelten ausschließlich für die vierte Stelle „.7“. Dabei ist zu beachten, dass nicht alle Kombinationen der jeweiligen 4-stelligen Kodes mit den 5. Stellen medizinisch sinnvoll sind.

Diabetes mellitus durch Fehl- oder Mangelernährung

Diabetes mellitus durch Mangelernährung kommt überwiegend bei Patienten aus Entwicklungsländern vor. Er tritt mit oder ohne offensichtliche Merkmale einer Pankreaserkrankung auf und ist im Wesentlichen eine klinische Diagnose. Ein Diabetes mellitus im Rahmen eines metabolischen Syndroms ist hierunter nicht zu verschlüsseln.

 

Diabetes mellitus nach medizinischen Maßnahmen

0401

Bei Vorliegen eines Diabetes mellitus nach medizinischen Maßnahmen ist zunächst ein Kode aus

E13.– Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus

Inkl.: Pankreopriver Diabetes mellitus

gefolgt von dem Kode

E89.1 Hypoinsulinämie nach medizinischen Maßnahmen

zu verschlüsseln.

Entgleister Diabetes mellitus

Weder bei Diabetes mellitus Typ 1 noch bei Diabetes mellitus Typ 2 ist der Blutzuckerspiegel zum Zeitpunkt der Aufnahme als Kontrollindikator für die Diagnose „entgleister Diabetes mellitus“ zu nehmen. Die Einstufung als „entgleist“ oder „nicht entgleist“ wird generell in Kenntnis des gesamten Behandlungsverlaufs vorgenommen (retrospektiv). Der Begriff „entgleist“ bezieht sich dabei auf die Stoffwechsellage.

Beispiel 1
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage stationär aufgenommen. Es bestehen keine Komplikationen.
Hauptdiagnose: E10.91 Diabetes mellitus, Typ 1 ohne Komplikationen, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): keine

Hauptdiagnose Diabetes mellitus mit Komplikationen

Liegt eine Form des Diabetes mellitus vor, die mit einem Kode aus E10.− bis E14.− verschlüsselt wird, und bestehen Komplikationen des Diabetes, so ist für die korrekte Verschlüsselung zunächst festzustellen, ob

  • die Behandlung der Grunderkrankung Diabetes mellitus oder
  • die Behandlung einer oder mehrerer Komplikationen

hauptsächlich die stationäre Aufnahme veranlasst hat. Des Weiteren ist für die Kodierung von Bedeutung, wie viele Komplikationen des Diabetes mellitus vorliegen, und ob diese die Nebendiagnosendefinition erfüllen.

Sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und nur eine Komplikation (Manifestation) des Diabetes mellitus vorliegt, ist E10–E14, vierte Stelle „.6“ zu kodieren (siehe Beispiel 2) (Siehe anders lautende Regelung zur Nebendiagnose auf Seite 83). Außerdem ist ein Kode für die Manifestation anzugeben, sofern diese die Nebendiagnosedefinition erfüllt (siehe Beispiel 3).

Beispiel 2 0401
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage stationär aufgenommen. Anamnestisch ist als einzige Komplikation eine diabetische Retinopathie bekannt, die keinen Behandlungsaufwand zur Folge hat.
Hauptdiagnose: E10.61 Diabetes mellitus, Typ 1 mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): keine

Durch diese Kodierung wird angezeigt, dass eine bekannte, nicht behandlungsbedürftige Komplikation (Manifestation) des Diabetes mellitus vorliegt, die die Kriterien der Nebendiagnosendefinition nicht erfüllt und somit nicht gesondert kodiert wird.

Beispiel 3
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht als einzige Komplikation eine diabetische Nephropathie, die ebenfalls behandelt wird.
Hauptdiagnose: E10.61† Diabetes mellitus, Typ 1 mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus
Anmerkung: Der Kode E10.61 gilt hier als „Ätiologiekode“ für den Stern-Kode N08.3* (Manifestation) und ist daher mit einem † zu kennzeichnen.

Hinweis: In diesem Fall wird für die 4. Stelle des Diabetes-Kodes „.6“ gewählt, um durch diese Kodierung die Behandlung eines entgleisten Diabetes mellitus von der Behandlung einer Komplikation (Manifestation) zu unterscheiden (siehe auch Beispiel 6) und um dadurch eine sachgerechte Eingruppierung im DRG-System zu erreichen. Diese Kodieranweisung stellt somit eine Ausnahme zu den Regeln der ICD‑10 zur Verschlüsselung des Diabetes mellitus dar.

Sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen, ohne dass die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10–E14, vierte Stelle „.7“ zu kodieren. Außerdem sind die Kodes für die einzelnen Manifestationen anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entsprechen.

Beispiel 4

0401

Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien, einer Retinopathie und einer Nephropathie wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage aufgenommen. Alle vorliegenden Komplikationen werden ebenfalls behandelt.
Hauptdiagnose: E10.73† Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen, mit sonstigen multiplen Komplikationen als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
H36.0* Retinopathia diabetica
N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus
Anmerkung: Der Kode E10.73 gilt hier als „Ätiologiekode“ und ist daher mit einem † zu kennzeichnen. Dieser „Ätiologiekode“ gilt für alle folgenden Stern-Kodes (Manifestationen) bis zum Auftreten eines neuen Kreuz-Kodes oder eines Kodes ohne Kennzeichen. Somit ist mit E10.73† die Ätiologie der Manifestationen I79.2*, H36.0* und N08.3* kodiert.

Sofern Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10–E14, vierte Stelle entsprechend dieser Manifestation, zu kodieren gefolgt vom entsprechenden Kode für diese Manifestation. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosendefinition entsprechen.

Beispiel 5 0401
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen in Form einer seit Jahren bestehenden progredienten diabetischen Angiopathie der Extremitätenarterien mit Ruheschmerz wird zur Bypass-Operation (alloplastisch) aufgenommen. Zusätzlich wird eine diabetische Retinopathie mit erheblicher Einschränkung des Sehvermögens behandelt.
Hauptdiagnose: E10.50† Diabetes mellitus, Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz
E10.30† Diabetes mellitus, Typ 1 mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
H36.0* Retinopathia diabetica
Prozedur(en): 5‑393.42 Anlegen eines iliofemoralen Bypasses
5‑930.4 Alloplastisches Transplantat
Hinweis: Der Kode I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist hier nicht als Hauptdiagnose anzugeben. Der Prozedurenkode 5‑930.4 Alloplastisches Transplantat wird hier zusätzlich angegeben, um die Art des Transplantates näher zu spezifizieren.

Sofern multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung mehrerer Manifestationen im Vordergrund steht, ist entsprechend der Regelung zu „zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen“ in der DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu verfahren. Somit ist die vierte Stelle des Kodes aus E10–E14 entsprechend der Manifestation zu wählen, die vom behandelnden Arzt als die am besten der Hauptdiagnosendefinition entsprechende ausgewählt wurde. Zudem ist der entsprechende Kode für diese Manifestation anzugeben. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosendefinition entsprechen.

Diabetes mellitus als Nebendiagnose

Wenn die stationäre Aufnahme aus einem anderen Grund als dem Diabetes mellitus erfolgt ist, so ist für die korrekte Verschlüsselung von Bedeutung,

  • ob der Diabetes mellitus die Nebendiagnosendefinition erfüllt,
  • ob Komplikationen des Diabetes mellitus vorliegen und
  • ob diese die Nebendiagnosendefinition erfüllen.

Wenn der Diabetes mellitus die Nebendiagnosendefinition erfüllt, so ist dieser zu kodieren. Liegen Komplikationen (Manifestationen) vor, ist bei einem Kode aus E10–E14 die vierte Stelle entsprechend der Manifestation(en) zu verschlüsseln. Außerdem sind die Manifestation(en) anzugeben, sofern diese die Nebendiagnosedefinition erfüllen.

Abweichend von den Regelungen zur Hauptdiagnose Diabetes mellitus ist jedoch

  • nicht .6 als vierte Stelle zu erfassen, wenn ein spezifischerer Kode für eine einzelne Komplikation gewählt werden kann, bzw.

0401

  • bei multiplen Komplikationen stets mit vierter Stelle .7 zu kodieren.
Beispiel 6
Ein Patient wird wegen einer geschlossenen Humeruskopffraktur ohne Weichteilschaden stationär aufgenommen. Zudem besteht ein Diabetes mellitus Typ 2, der diätetisch und medikamentös behandelt wird. Als einzige Komplikation liegt eine diabetische Nephropathie vor, die keinen Behandlungsaufwand zur Folge hat.
Hauptdiagnose: S42.21 Fraktur des proximalen Ende des Humerus: Kopf
Nebendiagnose(n): E11.20 Diabetes mellitus, Typ 2 mit Nierenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
Beispiel 7
Ein Patient mit langjähriger arterieller Hypertonie und intensivem Nikotinabusus wird aufgrund der Verschlechterung einer bekannten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit Ruheschmerz zur Bypass-Operation (alloplastisch) aufgenommen. Zusätzlich werden ein Diabetes mellitus Typ 2, eine beginnende diabetische Polyneuropathie und eine beginnende diabetische Retinopathie behandelt.
Hauptdiagnose: I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz
Nebendiagnose(n): I10.00 Benigne essentielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise
E11.72† Diabetes mellitus, Typ 2 mit multiplen Komplikationen, mit sonstigen multiplen Komplikationen nicht als entgleist bezeichnet
G63.2* Diabetische Polyneuropathie
H36.0* Retinopathia diabetica
Prozedur(en): 5‑393.42 Anlegen eines iliofemoralen Bypasses
5‑930.4 Alloplastisches Transplantat

Spezifische Komplikationen des Diabetes mellitus

Generell sind bezüglich der Kodierung von Komplikationen des Diabetes mellitus die vorhergehenden Absätze zu beachten.

Akute metabolische Komplikationen

Ein Diabetes mellitus mit (Keto-)Azidose ist mit E10–E14, vierte Stelle „.1“ zu verschlüsseln. In wenigen Fällen diabetischer Azidose können Ketoazidose und Laktatazidose bei dem gleichen Patienten beobachtet werden. In diesen Fällen ist zu kodieren:

E10–E14, vierte und fünfte Stelle „.73“ („…, mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet“).

Nierenkomplikationen

Nierenerkrankungen, die in kausalem Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehen, sind als „Diabetes mellitus mit Nierenkomplikationen“

E10†–E14†, vierte Stelle „.2“

zu verschlüsseln. Außerdem ist ein Kode für die spezifische Manifestation anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entspricht. Dies ist für die nachfolgenden Beispiele zu beachten.

Beispiel 8
Ein Patient kommt zur Behandlung einer diabetischen Nephropathie.
Hauptdiagnose: E10.20† Diabetes mellitus, Typ 1 mit Nierenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus
Beispiel 9 0401
Ein Patient wird zur Behandlung einer terminalen Niereninsuffizienz aufgrund einer diabetischen Nephropathie aufgenommen.
Hauptdiagnose: E10.20† Diabetes mellitus, Typ 1 mit Nierenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus
N18.5 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5
Hinweis: Der Kode N18.5 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist nicht als Hauptdiagnose anzugeben.

Diabetische Augenerkrankungen

Augenerkrankungen, die in kausalem Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehen, sind als „Diabetes mellitus mit Augenkomplikationen“

E10†–E14†, vierte Stelle „.3“

zu verschlüsseln. Außerdem ist ein Kode für die spezifische Manifestation anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entspricht. Dies ist für die nachfolgenden Beispiele zu beachten.

Diabetische Retinopathie

E10†–E14†, vierte Stelle „.3“ Diabetes mellitus mit Augenkomplikationen

H36.0* Retinopathia diabetica

Eine diabetische Retinopathie mit Retina-(Makula-)Ödem ist wie folgt zu kodieren:

E10†–E14†, vierte Stelle „.3“ Diabetes mellitus mit Augenkomplikationen

H36.0* Retinopathia diabetica

H35.8 Sonstige näher bezeichnete Affektionen der Netzhaut

Wenn die diabetische Augenerkrankung eine Erblindung oder geringes Sehvermögen zur Folge hat, wird zusätzlich ein Kode der Kategorie

H54.– Blindheit und Sehbeeinträchtigung

zugewiesen.

Katarakt

Eine diabetische Katarakt wird nur dann kodiert, wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen der Katarakt und dem Diabetes mellitus besteht:

E10†–E14†, vierte Stelle „.3“ Diabetes mellitus mit Augenkomplikationen

H28.0* Diabetische Katarakt

Wenn kein kausaler Zusammenhang besteht, sind Katarakte bei Diabetikern wie folgt zu kodieren:

der zutreffende Kode aus H25.– Cataracta senilis oder H26.– Sonstige Kataraktformen sowie die entsprechenden Kodes aus E10–E14 Diabetes mellitus.

 

Neuropathie und Diabetes mellitus

0401

Neurologische Erkrankungen, die in kausalem Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehen, sind als „Diabetes mellitus mit neurologischen Komplikationen“

E10†–E14†, vierte Stelle „.4“

zu verschlüsseln. Außerdem ist ein Kode für die spezifische Manifestation anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entspricht. Dies ist für die nachfolgenden Beispiele zu beachten.

Diabetische Mononeuropathie

E10†–E14†, vierte Stelle „.4“ Diabetes mellitus mit neurologischen Komplikationen

G59.0* Diabetische Mononeuropathie

Diabetische Amyotrophie

E10†–E14†, vierte Stelle „.4“ Diabetes mellitus mit neurologischen Komplikationen

G73.0* Myastheniesyndrome bei endokrinen Krankheiten

Diabetische Polyneuropathie

E10†–E14†, vierte Stelle „.4“ Diabetes mellitus mit neurologischen Komplikationen

G63.2* Diabetische Polyneuropathie

Periphere vaskuläre Erkrankung und Diabetes mellitus

Periphere vaskuläre Erkrankungen, die in kausalem Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehen, sind als „Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären Komplikationen“

E10†–E14†, vierte Stelle „.5“

zu verschlüsseln. Außerdem ist ein Kode für die spezifische Manifestation anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entspricht. Dies ist für das nachfolgende Beispiel zu beachten (Siehe hierzu auch Beispiel 5).

Diabetes mellitus mit peripherer Angiopathie

0401

E10†–E14†, vierte Stelle „.5“ Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären Komplikationen

I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten

Krankheiten

Diabetisches Fußsyndrom

Die Diagnose „Diabetischer Fuß“ wird kodiert mit

E10–E14, vierte und fünfte Stelle

„.74“ Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet

oder

„.75“ Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet.

Die Kodes für die vorhandenen Manifestationen, z.B.

G63.2* Diabetische Polyneuropathie,

I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

sind danach anzugeben. Alle vorliegenden Manifestationen und Komplikationen sind zu kodieren, wenn sie der Definition einer Nebendiagnose entsprechen.

Die folgende Liste gibt eine Auswahl von Diagnosen wieder, die zum klinischen Bild des „diabetischen Fußsyndroms“ gehören können:

1. Infektion und/oder Ulcus

0401

Hautabszess, Furunkel und Karbunkel an Extremitäten L02.4
Phlegmone an Zehen L03.02
Phlegmone an der unteren Extremität L03.11
Hinweis: Die folgenden Viersteller zu L89.– Dekubitalgeschwür und Druckzone verschlüsseln an 5. Stelle die Lokalisation der Druckstellen
(siehe ICD‑10‑GM).
Dekubitus 1. Grades L89.0-
Dekubitus 2. Grades L89.1-
Dekubitus 3. Grades L89.2-
Dekubitus 4. Grades L89.3-
Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet L89.9-
Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert L97

2. Periphere vaskuläre Erkrankung

Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, ohne Beschwerden I70.20
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke 200 m und mehr I70.21
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke weniger als 200 m I70.22
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz I70.23
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration I70.24
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Gangrän I70.25
Sonstige und nicht näher bezeichnete Atherosklerose der Extremitätenarterien I70.29

3. Periphere Neuropathie

Diabetische Polyneuropathie G63.2*
Autonome Neuropathie bei endokrinen und Stoffwechselkrankheiten G99.0*

4. Deformitäten

Hallux valgus (erworben) M20.1
Hallux rigidus M20.2
Sonstige Deformität der Großzehe (erworben) M20.3
Sonstige Hammerzehe(n) (erworben) M20.4
Sonstige Deformitäten der Zehen (erworben) M20.5
Flexionsdeformität, Knöchel und Fuß M21.27
Hängefuß (erworben), Knöchel und Fuß M21.37
Plattfuß [Pes planus] (erworben) M21.4
Erworbener Klauenfuß und Klumpfuß, Knöchel und Fuß M21.57
Sonstige erworbene Deformitäten des Knöchels und des Fußes M21.6-

5. Frühere Amputation(en)

Verlust des Fußes und des Knöchels, einseitig
Zehe(n), auch beidseitig
Z89.4
Verlust der unteren Extremität unterhalb oder bis zum Knie, einseitig Z89.5
Verlust der unteren Extremität oberhalb des Knies, einseitig Z89.6
(Teilweiser) Verlust der unteren Extremität, beidseitig
Exkl.: Isolierter Verlust der Zehen, beidseitig (Z89.4)
Z89.7
Beispiel 10
Ein Patient mit entgleistem Diabetes mellitus Typ 1 wird zur Behandlung eines Diabetischen Fußsyndroms mit gemischtem Ulkus der Zehe (bei Angiopathie und Neuropathie) und Erysipel am Unterschenkel aufgenommen.
Hauptdiagnose: E10.75† Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): G63.2* Diabetische Polyneuropathie
I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
A46 Erysipel [Wundrose]
Hinweis: Der Kode I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist hier nicht als Hauptdiagnose anzugeben.

Metabolisches Syndrom

Bei Vorliegen eines „metabolischen Syndroms“ sind die vorliegenden Komponenten des Syndroms einzeln zu kodieren (s.a. DKR D004 Syndrome (Seite 11)).

0403

Störungen der inneren Sekretion des Pankreas

Die Kodes

E16.0 Arzneimittelinduzierte Hypoglykämie ohne Koma

E16.1 Sonstige Hypoglykämie

E16.2 Hypoglykämie, nicht näher bezeichnet

E16.8 Sonstige näher bezeichnete Störungen der inneren Sekretion des Pankreas

E16.9 Störungen der inneren Sekretion des Pankreas, nicht näher bezeichnet

sind bei Diabetikern nicht als Hauptdiagnose zu verschlüsseln.

0403d Zystische Fibrose

Bei einem Patienten mit Zystischer Fibrose ist unabhängig davon, aufgrund welcher Manifestation dieser Erkrankung er aufgenommen wird, eine Schlüsselnummer aus

E84.– Zystische Fibrose

als Hauptdiagnose zuzuordnen. Die spezifische(n) Manifestation(en) ist/sind immer als Nebendiagnose(n) zu verschlüsseln.

Es ist zu beachten, dass in Fällen mit kombinierten Manifestationen der passende Kode aus

E84.8- Zystische Fibrose mit sonstigen Manifestationen

zu verwenden ist:

E84.80 Zystische Fibrose mit Lungen- und Darm-Manifestation

E84.87 Zystische Fibrose mit sonstigen multiplen Manifestationen

E84.88 Zystische Fibrose mit sonstigen Manifestationen

Beispiel 1
Ein Patient mit Mukoviszidose und Haemophilus influenzae-Infektion wird zur Behandlung einer Bronchitis aufgenommen.
Hauptdiagnose: E84.0 Zystische Fibrose mit Lungenmanifestationen
Nebendiagnose(n): J20.1 Akute Bronchitis durch Haemophilus influenzae

E84.80 Zystische Fibrose mit Lungen- und Darm-Manifestation wird nicht angegeben, wenn die Behandlung der Darm-Manifestation im Vordergrund steht und die stationäre Aufnahme z.B. speziell zur Operation einer mit der Darm-Manifestation in Zusammenhang stehenden Komplikation erfolgt ist. In diesen Fällen ist

E84.1 Zystische Fibrose mit Darmmanifestationen

als Hauptdiagnose zuzuweisen, als Nebendiagnose wird zusätzlich E84.0 Zystische Fibrose mit Lungenmanifestationen kodiert. Diese Kodieranweisung stellt somit eine Ausnahme zu den Regeln der ICD‑10 zur Verschlüsselung der Zystischen Fibrose mit kombinierten Manifestationen dar.

Bei Krankenhausaufenthalten, die nicht die Zystische Fibrose betreffen, wird die Erkrankung (z.B. Fraktur) als Hauptdiagnose und ein Kode aus E84.– Zystische Fibrose als Nebendiagnose verschlüsselt.

0403

 

 

Psychische und Verhaltensstörungen

0501

0501e Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Drogen, Medikamente, Alkohol und Nikotin)

Allgemeine Hinweise

Die allgemeinen Hinweise zu den Kategorien F10F19 in der ICD-10-GM sind zu beachten.

Beschreibungen wie „Gesellschaftstrinker“ oder „starker Trinker“ sind nicht zu kodieren.

Wenn mehr als eine vierte Stelle aus F10–F19 kodierbar ist (z.B. „akute Intoxikation [akuter Rausch]“, „Abhängigkeit“ oder „psychotische Störung“), so sind alle kombinierbaren Kodes zuzuweisen (siehe Beispiel 1).

Nehmen Patienten (verordnete oder nicht verordnete) Medikamente in einer Überdosierung zu sich, so werden die Kategorien F10–F19 nicht zur Verschlüsselung verwendet. Fälle von Überdosierung sind mit dem entsprechenden Vergiftungs-Kode aus der Liste der Medikamente und Chemikalien (Kapitel XIX) zu kodieren.

Akute Intoxikation [akuter Rausch]

Im Fall einer akuten Intoxikation (eines akuten Rausches) wird der zutreffende Kode aus F10–F19 – vierte Stelle „.0“ zugewiesen, gegebenenfalls – zusammen mit einem weiteren vierstelligen Kode aus F10–F19 (siehe Beispiel 1). Sofern die akute Intoxikation (der akute Rausch) der Aufnahmegrund ist, ist sie (er) als Hauptdiagnose zu kodieren.

Beispiel 1
Ein Patient wird wegen eines akuten Rausches neben bestehendem Alkoholabhängigkeits-Syndrom aufgenommen.
Hauptdiagnose: F10.0 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, akute Intoxikation [akuter Rausch]
Nebendiagnose(n): F10.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom

Schädlicher Gebrauch

An vierter Stelle ist eine „.1“ zuzuweisen, wenn ein Zusammenhang zwischen einer bestimmten Krankheit/Krankheiten und Alkohol-/Drogenabusus besteht. Das ist beispielsweise der Fall, wenn Diagnosen durch Aussagen wie „alkoholinduziert“ oder „drogenbezogen“ näher bezeichnet sind.

Beispiel 2
Bei einem Patienten wird eine alkoholbezogene Ösophagitis diagnostiziert.
Hauptdiagnose: K20 Ösophagitis
Nebendiagnose(n): F10.1 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, schädlicher Gebrauch

 

Bei der oben genannten Definition ist zu beachten, dass eine vierte Stelle mit „.1“ nicht zugewiesen wird, wenn eine spezifische drogen-/alkoholbezogene Krankheit existiert, insbesondere ein Abhängigkeitssyndrom oder eine psychotische Störung.

0501

 

Krankheiten des Nervensystems

0601

0601i Schlaganfall

1. Akuter Schlaganfall

Solange der Patient eine fortgesetzte Behandlung des akuten Schlaganfalls und der unmittelbaren Folgen (Defizite) erhält, ist ein Kode aus den Kategorien I60–I64 (Zerebrovaskuläre Krankheiten) mit den jeweils passenden Kodes für die Defizite (z.B. Hemiplegie, Aphasie, Hemianopsie, Neglect …) zuzuweisen.

Beispiel 1

Ein Patient erleidet einen Hirninfarkt mit schlaffer Hemiplegie und Aphasie und wird zur stationären Behandlung aufgenommen.

Hauptdiagnose: I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien
Nebendiagnose(n): G81.0 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie
R47.0 Aphasie
Es werden der Hirninfarkt als Hauptdiagnose und sämtliche auftretende Funktionsstörungen als Nebendiagnosen kodiert.

2. „Alter Schlaganfall“

Der Patient hat die Anamnese eines Schlaganfalls mit gegenwärtig bestehenden neurologischen Ausfällen. In diesem Fall werden die neurologischen Ausfälle (z.B. Hemiplegie, Aphasie, Hemianopsie, Neglect…) entsprechend der DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9) kodiert und danach ein Kode aus

I69.– Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit

zugewiesen.

Beispiel 2
Ein Patient wurde mit einer Pneumokokken-Pneumonie aufgenommen. Der Patient hatte vor drei Jahren einen akuten Schlaganfall und erhält seitdem Thrombozytenaggregationshemmer zur Rezidivprophylaxe. Es besteht eine residuale spastische Hemiparese. Diese verursachte erhöhten Pflegeaufwand.
Hauptdiagnose: J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae
Nebendiagnose(n): G81.1 Spastische Hemiparese und Hemiplegie
I69.4 Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

Anmerkung:

Es ist zu beachten, dass bei einem Schlaganfall Dysphagie, Urin- und Stuhl-Inkontinenz nur dann kodiert werden, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind (siehe auch DKR 1804 Inkontinenz (Seite 135)).

Dysphagie (R13.–) ist nur zu kodieren, wenn z.B. eine Magensonde zur enteralen Ernährung notwendig ist oder eine Behandlung der Dysphagie mehr als 7 Kalendertage nach Auftreten des Schlaganfalls erforderlich ist.

0601

0603h Tetraplegie und Paraplegie, nicht traumatisch

Zur Kodierung einer traumatischen Tetraplegie/Paraplegie siehe DKR 1910 Verletzung des Rückenmarks (Seite 143).

Initiale (akute) Phase der Paraplegie/Tetraplegie

Die „akute“ Phase einer nichttraumatischen Paraplegie/Tetraplegie umfasst Erstaufnahmen wegen eines nicht traumatisch bedingten Funktionsausfalls, wie zum Beispiel bei Myelitis transversa oder bei Rückenmarkinfarkt. Es kann sich auch um eine konservativ oder operativ behandelte Erkrankung handeln, die sich in Remission befand, sich jedoch verschlechtert hat und jetzt die gleiche Behandlungsintensität erfordert wie bei Patienten, die das erste Mal nach einem Trauma aufgenommen wurden.

Sofern sich ein Patient mit einer Krankheit vorstellt, die eine akute Schädigung des Rückenmarks zur Folge hat (z.B. Myelitis), sind die folgenden Kodes zuzuweisen:

Die Krankheit als Hauptdiagnose, z.B.

G04.9 Diffuse Myelitis

und einen Kode aus

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.0“ oder „.1“.

Für die funktionale Höhe der Rückenmarksschädigung ist zusätzlich der passende Kode aus

G82.6-! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes

anzugeben.

Späte (chronische) Phase einer Paraplegie/Tetraplegie

Von der chronischen Phase einer Paraplegie/Tetraplegie spricht man, wenn die Behandlung der akuten Erkrankung (z.B. einer Myelitis), die die Lähmungen verursachte, abgeschlossen ist.

Kommt ein Patient in dieser chronischen Phase zur Behandlung der Paraplegie/Tetraplegie, ist ein Kode der Kategorie

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.2“ oder „.3“

als Hauptdiagnose anzugeben.

Wird ein Patient dagegen zur Behandlung einer anderen Erkrankung wie z.B. Harnwegsinfektion, Fraktur des Femur etc. aufgenommen, ist die zu behandelnde Erkrankung gefolgt von einem Kode der Kategorie

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.2“ oder „.3“

anzugeben sowie andere vorliegende Erkrankungen. Die Reihenfolge dieser Diagnosen muss sich an der Definition der Hauptdiagnose orientieren.

Für die funktionale Höhe der Rückenmarksschädigung ist zusätzlich der passende Kode aus

G82.6-! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes

anzugeben.

 

Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde

0704

0702a Katarakt: Sekundäre Linseninsertion

In Fällen, in denen die Linse entweder in einer vorangegangenen Operation entfernt wurde oder die Linse disloziert oder subluxiert und nicht korrekt positioniert ist, ist bei der Insertion einer Linse als Diagnosekode

H27.0 Aphakie

zuzuweisen.

0704c Versagen oder Abstoßung eines Kornea-Transplantates

Versagen und Abstoßung eines Hornhauttransplantates des Auges ist mit dem Kode

T86.83 Versagen und Abstoßung eines Hornhauttransplantates des Auges

zu kodieren.

Nebendiagnosen im Zusammenhang mit der Abstoßung oder dem Versagen eines Kornea-Transplantates werden zusätzlich zu T86.83 kodiert, zum Beispiel:

H44.0 Purulente Endophthalmitis
H44.1 Sonstige Endophthalmitis
H20.– Iridozyklitis
H16.– Keratitis
H18.– Sonstige Affektionen der Hornhaut
Z96.1 Vorhandensein eines intraokularen Linsenimplantates

 

 

Krankheiten des Ohres und des
Warzenfortsatzes

0801

0801p Schwerhörigkeit und Taubheit

Die Diagnosen Schwerhörigkeit und Taubheit können mit einem passenden Kode aus den Kategorien

H90.– Hörverlust durch Schallleitungs- oder Schallempfindungsstörung und

H91.– Sonstiger Hörverlust

unter anderem in folgenden Situationen als Hauptdiagnose kodiert werden:

  • Untersuchung bei Kindern, wenn ein CT unter Sedierung oder Hörtests durchgeführt werden
  • plötzlicher Hörverlust bei Erwachsenen
  • Stationäre Aufnahme zur Einführung eines Kochlea- oder Hörimplantates

 

 

Krankheiten des Kreislaufsystems

0901

0901f Ischämische Herzkrankheit

Angina pectoris (I20.–)

Liegt bei einem Patienten eine Angina pectoris vor, ist der entsprechende Kode vor dem Kode der Koronaratherosklerose anzugeben.

Wenn ein Patient mit instabiler Angina pectoris aufgenommen wird und diese sich während des Krankenhausaufenthaltes zu einem Myokardinfarkt entwickelt, ist nur der Kode für einen Myokardinfarkt anzugeben.

Wenn der Patient jedoch eine Postinfarkt-Angina entwickelt, kann I20.0 Instabile Angina pectoris als zusätzlicher Kode angegeben werden.

Akuter Myokardinfarkt (I21.–)

Ein als akut bezeichneter oder bis zu vier Wochen (28 Tage) zurückliegender Myokardinfarkt ist mit einem Kode aus

I21.– Akuter Myokardinfarkt

zu verschlüsseln.

Kodes der Kategorie I21.– Akuter Myokardinfarkt sind anzugeben sowohl für die initiale Behandlung eines Infarktes im ersten Krankenhaus, das den Infarktpatienten aufnimmt, als auch in anderen Einrichtungen, in die der Patient innerhalb von vier Wochen (28 Tage) nach dem Infarkt aufgenommen oder verlegt wird.

Rezidivierender Myokardinfarkt (I22.–)

Mit dieser Kategorie ist ein Infarkt zu kodieren, der innerhalb von vier Wochen (28 Tagen) nach einem vorangegangenen Infarkt auftritt.

Alter Myokardinfarkt (I25.2-)

Die Schlüsselnummer

I25.2- Alter Myokardinfarkt

kodiert eine anamnestische Diagnose, auch wenn sie nicht als „Z-Kode“ in Kapitel XXI enthalten ist. Sie ist nur dann zusätzlich zu kodieren, wenn sie Bedeutung für die aktuelle Behandlung hat.

Sonstige Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit (I25.8)

Ein Myokardinfarkt, der mehr als vier Wochen (28 Tage) nach dem Eintritt behandelt wird, ist mit

I25.8 Sonstige Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit

zu verschlüsseln.

Ischämische Herzkrankheit, die früher chirurgisch/interventionell behandelt wurde

Wenn während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes eine ischämische Herzkrankheit behandelt wird, die früher chirurgisch/interventionell behandelt wurde, ist folgendermaßen zu verfahren:

 

Wenn die vorhandenen Bypässe/Stents offen sind und ein erneuter Eingriff durchgeführt wird, um weitere Gefäßabschnitte zu behandeln, ist der Kode

0901

I25.11 Atherosklerotische Herzkrankheit, Ein-Gefäß-Erkrankung,

I25.12 Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung,

I25.13 Atherosklerotische Herzkrankheit, Drei-Gefäß-Erkrankung oder

I25.14 Atherosklerotische Herzkrankheit, Stenose des linken Hauptstammes

und entweder

Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

oder

Z95.5 Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik

zu kodieren.

Die Kodes

I25.15 Atherosklerotische Herzkrankheit mit stenosierten Bypass-Gefäßen

I25.16 Atherosklerotische Herzkrankheit mit stenosierten Stents

sind nur zu verwenden, wenn der Bypass/Stent selbst betroffen ist. In diesem Fall ist

Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses oder

Z95.5 Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik

als Zusatzdiagnose nicht anzugeben.

Beispiel 1
Ein Patient wurde mit einer instabilen Angina aufgenommen, die sich drei Jahre nach einer Bypassoperation entwickelt hat. Die Herzkatheteruntersuchung zeigte eine koronare Herzerkrankung im Bereich des Venenbypasses.
Hauptdiagnose: I20.0 Instabile Angina pectoris
Nebendiagnose(n): I25.15 Atherosklerotische Herzkrankheit mit stenosierten Bypass-Gefäßen

Voraussetzung für die Zuweisung der Kodes

Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses oder

Z95.5 Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik

ist außer dem Vorliegen anamnestischer Informationen über das Vorhandensein eines Koronararterienbypasses oder eine frühere Koronarangioplastie, dass diese Angaben für die aktuelle Krankenhausbehandlung von Bedeutung sind (siehe DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9)).

0902a Akutes Lungenödem

Wenn ein „akutes Lungenödem” diagnostiziert wird, ist nach der zugrunde liegenden Ursache zu kodieren. Zum Beispiel ist ein akutes kardiales Lungenödem mit

 

I50.14 Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe

0905

zu verschlüsseln.

S.a. die Hinweise und Exklusiva zu

J81 Akutes Lungenödem

in der ICD‑10‑GM.

0903n Herzstillstand

Herzstillstand oder Herz- und Atemstillstand (I46.– Herzstillstand) sind nur zu kodieren, wenn Wiederbelebungsmaßnahmen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Aufnahme (z.B. präklinisch durch den Notarzt) oder während des stationären Aufenthaltes ergriffen werden, unabhängig vom Ergebnis für den Patienten.

Der Herzstillstand (I46.– Herzstillstand) ist nicht als Hauptdiagnose anzugeben, wenn die zugrunde liegende Ursache bekannt ist.

Bei Reanimation durch das Krankenhaus im Rahmen eines Herzstillstandes ist außerdem

8‑771 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation

zuzuweisen.

0904d Hypertensive Herzkrankheit (I11.–)

Steht eine Herzkrankheit in kausalem Zusammenhang zur Hypertonie, so ist ein Kode für die Herzkrankheit (z.B. aus I50.− Herzinsuffizienz oder I51.− Komplikationen einer Herzkrankheit und ungenau beschriebene Herzkrankheit) gefolgt von I11.− Hypertensive Herzkrankheit anzugeben. Wenn für die Herzerkrankung kein anderer Kode der ICD-10-GM außer I11.− Hypertensive Herzkrankheit zur Verfügung steht, wird dieser allein kodiert.

Liegen Herzerkrankungen und Hypertonie aber ohne kausale Beziehung vor, werden Hypertonie und Herzkrankheit einzeln kodiert.

0905d Hypertensive Nierenerkrankung (I12.–)

Steht eine Nierenerkrankung in kausalem Zusammenhang zur Hypertonie, so ist ein Kode für die Nierenerkrankung (z.B. aus N18.– Chronische Nierenkrankheit) gefolgt von I12.– Hypertensive Nierenkranheit anzugeben. Wenn für die Nierenerkrankung kein anderer Kode der ICD‑10‑GM außer I12.– Hypertensive Nierenkrankheit zur Verfügung steht, wird dieser allein kodiert.

Liegen Nierenerkrankungen und Hypertonie aber ohne kausale Beziehung vor, werden Hypertonie und Nierenkrankheit einzeln kodiert.

0906d Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit (I13.–)

In Fällen, bei denen sowohl eine hypertensive Herzkrankheit (I11.–) als auch eine hypertensive Nierenkrankheit (I12.–) vorliegt, ist ein Kode für die Herzkrankheit (z.B. aus I50.– Herzinsuffizienz) und für die Nierenkrankheit (z.B. aus N18.– Chronische Nierenkrankheit) gefolgt von

I13.– Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit

zuzuordnen. Wenn für die Herz- und Nierenerkrankung kein anderer Kode der ICD-10-GM außer I13.− Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit zur Verfügung steht, wird dieser allein kodiert.

Die Hauptdiagnose ist entsprechend DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) festzulegen.

 

0908l Zusätzliche Prozeduren im Zusammenhang mit Herzoperationen

0906

Herz-Lungen-Maschine (HLM)

Bei Operationen, bei denen die Herz-Lungen-Maschine grundsätzlich zum Einsatz kommt, ist ihre Anwendung im Operationskode enthalten. Dies ist durch entsprechende Hinweise im OPS gekennzeichnet.

Eine Ausnahme davon stellen Operationen dar, bei denen der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine in tiefer oder profunder Hypothermie erfolgt. In diesen Fällen ist ein Kode aus

8‑851.4 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine):
Mit tiefer Hypothermie (20 bis unter 26 °C)

oder

8‑851.5 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine):
Mit profunder Hypothermie (unter 20 °C)

zusätzlich anzugeben.

Eine intraaortale Ballonokklusion ist entsprechend des jeweiligen Grades der Hypothermie (auch bei Normothermie) mit einem Kode aus

8-851 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine) […]

6. Stelle „1“ Mit intraaortaler Ballonokklusion

zu verschlüsseln.

Wenn die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine nicht im Operationskode enthalten ist (z.B. 5-362 Anlegen eines aortokoronaren Bypass durch minimalinvasive Technik), ist sie mit der passenden Schlüsselnummer aus

8‑851 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine)

zu kodieren.

Temporärer Herzschrittmacher, temporäre Elektroden

Da die Implantation der Sonden zur temporären Herzfrequenzstimulation ein Routinebestandteil einer Bypassoperation ist, ist sie nicht gesondert zu kodieren.

0909d Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard

Die Reoperation ist ein erneuter Eingriff nach vorausgegangener Herzoperation mit Eröffnung des Perikards oder offener Operation an Herzklappen.

Grundsätzlich ist bei jeder Reoperation am Herzen zusätzlich zu den spezifischen Operationskodes der Kode

5‑379.5 Andere Operationen an Herz und Perikard: Reoperation

anzugeben.

Wird ein vorhandener Bypass revidiert oder neu angelegt, sind zusätzlich die Kodes

5-363.1 Koronararterienbypass-Revision

oder

5-363.2 Koronararterienbypass-Neuanlage

zuzuweisen.

Beispiel 1

Ein Patient wird zum Wechsel der Aortenklappe aufgenommen. 8 Jahre zuvor wurde die Aortenklappe durch eine Bioprothese ersetzt und gleichzeitig ein Koronararterienbypass gelegt.

Prozedur(en) 5‑352.00 Wechsel eines Xenotransplantats der Aortenklappe durch Kunstprothese
5‑379.5 Andere Operationen an Herz und Perikard: Reoperation

 

0911d Schrittmacher/Defibrillatoren

0911

Anmerkung: Diese Richtlinie enthält Erläuterungen zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren im Zusammenhang mit Schrittmachern. Diese gelten sinngemäß auch für die Kodierung von Implantation, Wechsel und Entfernung eines Defibrillators.

Permanente Schrittmacher

Wenn eine temporäre Sonde entfernt wird und ein permanenter Schrittmacher implantiert wird, ist der permanente Schrittmacher als Erstimplantation zu kodieren, nicht als Ersatz.

Die Überprüfung eines Schrittmachers wird routinemäßig während des stationären Aufenthaltes zur Schrittmacherimplantation durchgeführt; daher ist ein gesonderter Prozedurenkode hierfür nicht anzugeben.

Für die Überprüfung zu einem anderen Zeitpunkt (also nicht im Zusammenhang mit einer Implantation beim gleichen Aufenthalt) ist der Kode

1‑266.0 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt, bei implantiertem Schrittmacher

zuzuweisen.

Bei Aufnahme zum Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers/Defibrillators ist ein Kode aus

Z45.0- Anpassung und Handhabung eines kardialen (elektronischen) Geräts

als Hauptdiagnose zuzuweisen, zusammen mit den passenden Verfahrenkodes.

Komplikationen des Schrittmachersystems/Defibrillators sind mit einem der folgenden Kodes zu verschlüsseln:

T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät (Dieser Kode beinhaltet die Funktionsstörung des Schrittmachers und der Sonden, eines Sondenstückes oder das Ablösen der Sonde.)

T82.7 Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige Geräte, Implantate oder

Transplantate im Herzen und in den Gefäßen

T82.8 Sonstige näher bezeichnete Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen

Einem Patienten mit Schrittmacher/Defibrillator ist der Kode

Z95.0 Vorhandensein eines kardialen elektronischen Geräts

zuzuweisen.

 

0912f Aufnahme zum Verschluss einer AV-Fistel oder zum Entfernen eines AV-Shunts

0911

Bei der Krankenhausaufnahme zum Verschluss einer AV-Fistel oder zum Entfernen eines AV‑ Shunts ist als Hauptdiagnosekode

Z48.8 Sonstige näher bezeichnete Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff

zuzuweisen, zusammen mit dem folgenden Prozedurenkode

5‑394.6 Verschluss eines arteriovenösen Shuntes.

 

Krankheiten des Atmungssystems

1001

1001s Maschinelle Beatmung

Definition (im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien)

Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden.

Beatmung kann invasiv über eine Trachealkanüle oder einen Tubus erfolgen. Beatmung kann auch nichtinvasiv über ein Maskensystem erfolgen.

Für die Berechnung von Beatmungsstunden bei Patienten, die das 6. Lebensjahr vollendet haben, sind nur Verfahren heranzuziehen, bei denen bei positiver Druckbeatmung eine Druckdifferenz zwischen Inspiration und Exspiration von mindestens 6 mbar besteht.

Kodierung

Beatmungsstunden sind nur bei „intensivmedizinisch versorgten“ Patienten zu kodieren, das heißt bei Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sogenannten vitalen oder elementaren Funktionen von Kreislauf, Atmung, Homöostase oder Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind und die mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt werden, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Das Grundleiden, das die intensivmedizinische Behandlung bedingt hat, muss in diesem Zusammenhang nicht mit der Hauptdiagnose identisch sein.

Diese intensivmedizinische Versorgung umfasst mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behandlungsbereitschaft (ärztliche und pflegerische Interventionen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen unmittelbar möglich).

Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition und die o.g. Anforderungen erfüllt, ist

1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. Hierfür steht ein separates Datenfeld im Datensatz nach § 301 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) sowie § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) zur Verfügung.

2) Dann ist zusätzlich:

2a) einer der folgenden Kodes

8‑701 Einfache endotracheale Intubation

8‑704 Intubation mit Doppellumentubus

8‑706 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung

und/oder

2b) der zutreffende Kode aus

5‑311 Temporäre Tracheostomie oder

5‑312 Permanente Tracheostomie

anzugeben, wenn zur Durchführung der künstlichen Beatmung ein Tracheostoma angelegt wurde.

3) Bei Neugeborenen und Säuglingen ist zusätzlich ein Kode aus

8‑711 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen

anzugeben.

Bei Kindern und Jugendlichen ist zusätzlich ein Kode aus

8-712 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Kindern und Jugendlichen

anzugeben.

  1. Bei heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, sind die Beatmungszeiten zu erfassen, wenn es sich im Einzelfall um einen „intensivmedizinisch versorgten Patienten“ handelt (Definition: s.o.).

5) Für die Beatmungsentwöhnung und die Einstellung einer häuslichen Beatmung sind die passenden Kodes aus

8‑718 Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung

und

8‑716 Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung

anzugeben.

6) Bei allen Patienten, die länger als 95 Stunden beatmet werden und die beatmet verlegt oder die beatmet entlassen werden, ist ein passender Schlüssel für den Entlassungs‑/Verlegungsgrund nach § 301 SGB V, der den Beatmungsstatus des Patienten wiedergibt, anzugeben.

Berechnung der Dauer der Beatmung

Eine maschinelle Beatmung (siehe Definition, Abs. 1), die zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und die nicht länger als 24 Stunden dauert, zählt nicht zur Gesamtbeatmungszeit. Die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie wird als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs angesehen.

Wenn die maschinelle Beatmung jedoch zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und länger als 24 Stunden dauert, dann zählt sie zur Gesamtbeatmungszeit. Die Berechnung der Dauer beginnt in diesem Fall mit der Intubation; die Intubation ist in diesem Fall zu kodieren, obwohl sie zur Operation durchgeführt wurde.

 

Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, z.B. in der Intensivbehandlung nach einer Kopfverletzung oder einer Verbrennung, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Werden bereits beatmete Patienten operiert, so zählt die Operationszeit zur Gesamtbeatmungszeit.

1001

Die Beatmungsdauer berechnet sich wie folgt:

  • Liegen die Beatmungsstunden (gemäß der Definition in DKR 1001) pro Kalendertag unter 8 Stunden, werden nur die erbrachten Beatmungstunden (gemäß DKR 1001) entsprechend berechnet.
  • Liegen die Beatmungsstunden (gemäß der Definition in DKR 1001) pro Kalendertag bei 8 Stunden oder mehr, werden 24 Beatmungsstunden für den Kalendertag berechnet.

Am Tag der Aufnahme und der Entlassung oder der Verlegung sind nur die erbrachten Beatmungsstunden zu berücksichtigen.

Solange ein Patient für mindestens 8 Stunden pro Kalendertag ein Verfahren erhält, bei dem bei positiver Druckbeatmung eine Druckdifferenz zwischen Inspiration und Exspiration von mindestens 6 mbar besteht (gilt nur für Patienten ab dem vollendeten 6. Lebensjahr), sind auch beatmungsfreie Intervalle an diesen Tagen mitzuzählen, unabhängig davon, ob sich der Patient bereits in der Entwöhnung von der Beatmung befindet oder nicht und unabhängig davon, ob der Patient während der beatmungsfreien Intervalle eine Sauerstoffinsufflation oder Sauerstoffinhalation erhält.

Während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden. (s.a. DKR P005 Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren (Seite 48)).

Beispiel 1
Ein 40-jähriger Patient wird seit dem 05.07. ab 21:00 Uhr intubiert über die Notaufnahme aufgenommen und in Folge fortlaufend invasiv mit einer Druckdifferenz > 6 mbar beatmet.

1001

Am 08.07. um 07:00 Uhr wird der Patient extubiert und weiter nichtinvasiv mit einer Druckdifferenz > 6 mbar intermittierend beatmet.

Am 10.07. wird der Patient letztmalig insgesamt 7 Stunden (Druckdifferenz > 6 mbar) beatmet.

Die Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer ergibt sich wie folgt:

Datum Beatmung Beatmung
von – bis
Beatmung
h/Tag ohne beatmungsfreie Intervalle
Anzurechnende Beatmungsdauer
05.07. fortlaufend invasiv 21:00 Uhr – 24:00 Uhr 3 3
06.07. fortlaufend invasiv 00:00 Uhr – 24:00 Uhr 24 24
07.07. fortlaufend invasiv 00:00 Uhr – 24:00 Uhr 24 24
08.07. Wechsel auf NIV (um 07:00 Uhr) intermittierend 00:00 Uhr – 07:00 Uhr (invasiv)

07:00 Uhr – 24:00 Uhr (NIV)

davon insgesamt 12 h Beatmung mit Druckdifferenz (> 6 mbar)

7 +

12

24
09.07. NIV intermittierend 00:00 Uhr – 24:00 Uhr

davon 10 h Beatmung

10 24
10.07. NIV intermittierend 00:00 Uhr – 24:00 Uhr

davon 7 h Beatmung

7 7
Gesamtbeatmungsdauer: 106 Stunden

Beginn

Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt mit einem der folgenden Ereignisse:

  • Endotracheale Intubation

Für Patienten, die zur künstlichen Beatmung intubiert werden, beginnt die Berechnung der Dauer mit dem Anschluss an die Beatmungsgeräte.

Gelegentlich muss die endotracheale Kanüle wegen mechanischer Probleme ausgetauscht werden. Zeitdauer der Entfernung und des unmittelbaren Ersatzes der endotrachealen Kanüle sind in diesem Fall als Teil der Beatmungsdauer anzusehen; die Berechnung der Dauer wird fortgesetzt.

Für Patienten, bei denen eine künstliche Beatmung durch endotracheale Intubation begonnen und bei denen später eine Tracheotomie durchgeführt wird, beginnt die Berechnung der Dauer mit der Intubation. Die Zeitdauer der Beatmung über das Tracheostoma wird hinzugerechnet.

1001

  • Maskenbeatmung

Die Berechnung der Dauer der künstlichen Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt.

  • Tracheotomie

(mit anschließendem Beginn der künstlichen Beatmung). Die Berechnung der Dauer der künstlichen Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt.

  • Aufnahme eines beatmeten Patienten

Für jene Patienten, die maschinell beatmet aufgenommen werden, beginnt die Berechnung der Dauer mit dem Zeitpunkt der Aufnahme (s.a. „Verlegte Patienten“, unten).

Verlegte Patienten

Beatmete und/oder intubierte Patienten

Wenn ein beatmeter Patient verlegt wird, finden die folgenden Grundregeln Anwendung:

Das verlegende Krankenhaus erfasst die Dauer der dort durchgeführten Beatmung und gibt die zutreffenden Kodes an:

  • für den Zugang bei maschineller Beatmung (8-70),
  • für die Tracheostomie (5‑311; 5-312),
  • für maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen (8‑711),
  • für maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Kindern und Jugendlichen (8‑712),
  • für Beatmungsentwöhnung (Weaning) (8‑718)

wenn diese Maßnahmen von der verlegenden Einrichtung durchgeführt worden sind.

Das aufnehmende Krankenhaus erfasst die Dauer der dort durchgeführten Beatmung, bei Neugeborenen und Säuglingen wird zusätzlich ein Kode aus 8‑711 bzw. bei Kindern und Jugendlichen zusätzlich ein Kode aus 8‑712 zugewiesen. Ein Kode für die Einleitung der Beatmung wird nicht angegeben, da diese Maßnahmen vom verlegenden Krankenhaus durchgeführt wurden.

Wenn ein nicht beatmeter intubierter oder tracheotomierter Patient verlegt wird, kodiert das verlegende Krankenhaus den Zugang bei maschineller Beatmung (8‑70) sowie ggf. die Tracheostomie (5‑311; 5‑312). Das aufnehmende Krankenhaus kodiert diese bereits geleisteten Prozeduren nicht noch einmal.

Intubation ohne maschinelle Beatmung

Eine Intubation kann auch durchgeführt werden, wenn keine künstliche Beatmung erforderlich ist, z.B. wenn es notwendig ist, den Luftweg offen zu halten.

Eine Intubation ist in diesen Fällen mit einem Kode aus

8‑700 Offenhalten der oberen Atemwege

8‑701 Einfache endotracheale Intubation

zu verschlüsseln.

Atemunterstützung: Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) , High flow nasal cannula (HFNC) und Humidified high flow nasal cannula (HHFNC)

1001

Kodes aus

8‑711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck [CPAP] oder

8‑711.4 Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen [HFNC-System]

sind nur bei Neugeborenen und Säuglingen zu kodieren, unabhängig von der Behandlungsdauer (also auch unter 24 Stunden; bei OPS-Kode 8-711.00 mindestens aber 30 Minuten).

Die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ist bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr für die Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen, sofern diese intensivmedizinisch versorgt sind.

Die Dauer der Atemunterstützung mit High flow nasal cannula (HFNC) und Humidified high flow nasal cannula (HHFNC) ist bei Neugeborenen und Säuglingen für die Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen, sofern diese intensivmedizinisch versorgt sind.

Wenn diese Atemunterstützung (HFNC/HHFNC bis zum vollendeten 1. Lebensjahr/CPAP bis zum vollendeten 6. Lebensjahr) weniger als 8 Stunden pro Kalendertag beträgt und eine intensivmedizinische Versorgung stattfand, sind nur die erbrachten Atemunterstützungsstunden als Beatmungsstunden zu berechnen.

Wenn diese Atemunterstützung (HFNC/HHFNC bis zum vollendeten 1. Lebensjahr/CPAP bis zum vollendeten 6. Lebensjahr) 8 oder mehr Stunden pro Kalendertag beträgt und eine intensivmedizinische Versorgung stattfand, sind 24 Beatmungsstunden zu berechnen. Dies gilt unabhängig davon, ob der Patient während der Intervalle ohne Atemunterstützung eine Sauerstoffinsufflation oder Sauerstoffinhalation erhält.

Am Tag der Aufnahme, der Entlassung oder der Verlegung sind nur die erbrachten Beatmungsstunden zu berücksichtigen.

Beispiel 2
Ein drei Monate alter intensivmedizinisch versorgter Säugling erhält seit dem 06.07. (Aufnahmetag) ab 12:00 Uhr Atemunterstützung mit HFNC.

Seit dem 10.07. wird die Atemunterstützung mit HFNC schrittweise reduziert

am 11.07. erfolgt HFNC für insgesamt 6 Stunden

am 12.07. erfolgt HFNC für insgesamt 4 Stunden.

Die Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer ergibt sich wie folgt:

Datum Atemunterstützung Atemunterstützung
von – bis
Beatmung
h/Tag ohne beatmungsfreie Intervalle
Anzurechnende Beatmungsdauer
06.07. HFNC 12:00 Uhr – 24:00 Uhr 12 12
07.07.

1001

HFNC 00:00 Uhr – 24:00 Uhr 24 24
08.07. HFNC 00:00 Uhr – 24:00 Uhr 24 24
09.07. HFNC 00:00 Uhr – 24:00 Uhr 24 24
10.07. HFNC Insgesamt 10 h HFNC 10 24
11.07. HFNC Insgesamt 6 h HFNC 6 6
12.07. HFNC Insgesamt 4 h HFNC 4 4
Gesamtbeatmungsdauer: 118 Stunden

Wenn bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen eine Störung wie Schlafapnoe mit CPAP behandelt wird, sind Kodes aus 8‑711.0 und 8-712.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck [CPAP] sowie die Beatmungsdauer nicht zu verschlüsseln. Die Ersteinstellung einer CPAP-Therapie bzw. die Kontrolle oder Optimierung einer früher eingeleiteten CPAP-Therapie werden mit einem Kode aus 8‑717 Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen verschlüsselt.

 

Krankheiten des Verdauungssystems

1105

1101a Appendizitis

Zur Zuweisung einer Schlüsselnummer aus den Kategorien

K35.– Akute Appendizitis

K36 Sonstige Appendizitis

K37 Nicht näher bezeichnete Appendizitis

ist die klinische Diagnose Appendizitis ausreichend. Es ist nicht zwingend erforderlich, dass ein histopathologischer Befund diese Diagnose sichert.

1102a Adhäsionen

Die Lösung von abdominalen Adhäsionen kann eine aufwändige „Hauptprozedur” oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mitdurchgeführte Begleitprozedur („Nebenprozedur”) sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann sind ein Diagnosekode (z.B. K66.0 Peritoneale Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus

5‑469.1 Bridenlösung oder

5‑469.2 Adhäsiolyse

für die Lösung der Adhäsionen anzugeben.

1103a Magenulkus mit Gastritis

Bei Patienten mit Magenulkus ist ein Kode aus

K25.– Ulcus ventriculi

anzugeben, gefolgt von einem Kode aus

K29.– Gastritis und Duodenitis,

wenn beide Erkrankungen vorliegen.

1105d Gastrointestinale Blutung

Wenn ein Patient zur Abklärung einer oberen gastrointestinalen (GI) Blutung aufgenommen wird und bei der Endoskopie ein Ulkus, Erosionen oder Varizen gefunden werden, wird die gefundene Erkrankung „mit einer Blutung” kodiert; ein akutes Ulcus ventriculi mit Blutung ist zum Beispiel mit

K25.0 Ulcus ventriculi, akut, mit Blutung

zu kodieren.

Im Falle einer Refluxösophagitis mit Blutung ist

K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis und

K22.81 Ösophagusblutung

zu kodieren.

Man kann davon ausgehen, dass die Blutung der Läsion, die im Endoskopiebericht angegeben wird, zugeordnet werden kann, auch wenn die Blutung weder während der Untersuchung noch während des Krankenhausaufenthaltes auftritt.

 

Nicht alle Kategorien, die zur Verschlüsselung von gastrointestinalen Läsionen zur Verfügung stehen, stellen einen Kode mit der Modifikation „mit einer Blutung” zur Verfügung. In solchen Fällen wird für die Blutung ein zusätzlicher Kode aus

1105

K92.– Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems

angegeben.

Wenn bei einer „peranalen Blutung“ die aktuelle Blutungsquelle nicht bestimmt werden kann oder keine entsprechende Untersuchung durchgeführt wurde, ist

K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet

zu kodieren. Der Kode

K62.5 Hämorrhagie des Anus und des Rektums

ist in diesem Fall nicht zuzuweisen.

Wird ein Patient hingegen wegen Meläna (Teerstuhl) oder okkultem Blut im Stuhl untersucht, ist nicht ohne weiteres davon auszugehen, dass eine endoskopisch gefundene Läsion auch die Ursache der Meläna oder des okkulten Blutes im Stuhl ist. Wenn keine kausale Verbindung zwischen Symptom und dem Ergebnis der Untersuchung besteht, ist zunächst das Symptom und danach das Untersuchungsergebnis anzugeben.

Patienten mit der Anamnese einer vor kurzem stattgefundenen gastrointestinalen Blutung werden manchmal zur Endoskopie aufgenommen, um die Blutungsquelle festzustellen, zeigen aber während der Untersuchung keine Blutung. Wird aufgrund der Vorgeschichte oder anderer Anhaltspunkte eine klinische Diagnose gestellt, schließt die Tatsache, dass während des Krankenhausaufenthaltes keine Blutung auftritt, nicht von vornherein die Eingabe eines Kodes mit der Modifikation „mit einer Blutung” aus, auch nicht die Zuweisung eines Kodes der Kategorie K92.– (Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems) in den Fällen, in denen der Grund für die vorher stattgefundene Blutung nicht bestimmt werden konnte.

1107a Dehydratation bei Gastroenteritis

Bei stationärer Aufnahme zur Behandlung einer Gastroenteritis mit Dehydratation wird die Gastroenteritis als Hauptdiagnose und „Dehydratation” (E86 Volumenmangel) als Nebendiagnose angegeben.

 

Krankheiten der Haut und der Unterhaut

1205

1205m Plastische Chirurgie

Der Einsatz plastischer Chirurgie kann aus kosmetischen oder medizinischen Gründen erfolgen. Bei Operationen aus medizinischen Gründen ist der Krankheitszustand bzw. Risikofaktor, der Grund für den Eingriff war, als Hauptdiagnose zu kodieren.

Ist der Grund für den Eingriff rein kosmetisch, dann ist ein „Z-Kode“ die Hauptdiagnose.

Revision einer Narbe

Wird eine Narbe revidiert, ist

L90.5 Narben und Fibrosen der Haut

anzugeben, wenn die Narbe wegen Problemen (z.B. Schmerz) nachbehandelt wird.

Wenn die Nachbehandlung der Narbe(n) dagegen aus kosmetischen Gründen erfolgt, ist

Z42.− Nachbehandlung unter Anwendung plastischer Chirurgie

zu kodieren.

Entfernung von Brustimplantaten

Brustimplantate werden aus medizinischen oder kosmetischen Gründen entfernt.

Bei medizinischen Gründen zur Entfernung von Brustimplantaten wird einer der folgenden Kodes

T85.4 Mechanische Komplikation durch Mammaprothese oder -implantat

T85.73 Infektion und entzündliche Reaktion durch Mammaprothese oder -implantat

T85.82 Kapselfibrose der Mamma durch Mammaprothese oder -implantat

T85.83 Sonstige Komplikationen durch Mammaprothese oder -implantat

zugewiesen.

Bei kosmetischen Gründen für die Implantatentfernung ist

Z42.1 Nachbehandlung unter Anwendung plastischer Chirurgie der Mamma [Brustdrüse]

zu kodieren.

Subkutane prophylaktische Brustamputation

Diese Operation wird z.B. bei Diagnosen wie Brustkrebs in der Familienanamnese, chronischem Schmerz, chronischer Infektion, lobulärem Mammakarzinom in der Brust der Gegenseite, Carcinoma in situ der Mamma oder fibrozystischer Mastopathie durchgeführt. Diese Zustände sind als Hauptdiagnose zu kodieren.

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

Kapitel 13 derzeit nicht besetzt.

 

 

Krankheiten des Urogenitalsystems

1403

1401e Dialyse

Diagnosen

Die Hauptdiagnose bei Patienten, die speziell zur Dialyse aufgenommen werden, hängt von der Dauer des Krankenhausaufenthaltes ab.

a) Ein Tagesfall (Aufnahme und Entlassung am selben Tag oder nach Nachtdialyse am darauf folgenden Tag) hat die Hauptdiagnose

Z49.1 Extrakorporale Dialyse.

Als Nebendiagnose ist außerdem die zugrunde liegende Krankheit zu kodieren.

b) Bei einem mehrtägigen Aufenthalt (Entlassung am Tag, der dem Aufnahmetag folgt oder später) ist als Hauptdiagnose die Krankheit zu kodieren, die die Aufnahme ins Krankenhaus erforderte. Z49.1 Extrakorporale Dialyse und Z99.2 Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz sind nicht zuzuweisen.

Prozeduren

Die Kodes für kontinuierlich durchgeführte Hämofiltrationen (8‑853.1, .7, .8), Hämodialysen (8‑854.6, .7), Hämodiafiltrationen (8‑855.1, .7, .8) und Peritonealdialysen (8-857.1, .2) verschlüsseln an 6. Stelle die Dauer der Maßnahme.

Die Dauer ist vom Beginn bis zum Ende einer Behandlung zu ermitteln. Bei mehreren Anwendungen eines kontinuierlichen Verfahrens während eines stationären Aufenthaltes ist jede Anwendung mit einem Kode zu verschlüsseln (keine Addition der Behandlungszeiten). Ein Filterwechsel oder eine vergleichbare technisch bedingte Unterbrechung sowie eine Unterbrechung bis 24 Stunden eines kontinuierlichen Verfahrens begründet jedoch keine erneute Verschlüsselung.

1403d Anogenitale Warzen

Aufnahmen zur Behandlung von anogenitalen Warzen werden mit einer Hauptdiagnose aus der unten angeführten Liste kodiert:

Perianal K62.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Anus und des Rektums
Cervix uteri betreffend N88.8 Sonstige näher bezeichnete nichtentzündliche Krankheiten der Cervix uteri
Vaginal N89.8 Sonstige näher bezeichnete nichtentzündliche Krankheiten der Vagina
Vulva betreffend N90.8 Sonstige näher bezeichnete nichtentzündliche Krankheiten der Vulva und des Perineums
Penis betreffend N48.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Penis

Der Kode

A63.0 Anogenitale (venerische) Warzen

ist als Nebendiagnose anzugeben.

 

 

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

1501

1501s Definition von Lebend-, Totgeburt und Fehlgeburt

Lebendgeborenes

Ein Lebendgeborenes ist eine aus der Empfängnis stammende Frucht, die unabhängig vom Schwangerschaftsalter vollständig aus dem Mutterleib ausgestoßen oder extrahiert ist, nach Verlassen des Mutterleibes atmet oder irgendein anderes Lebenszeichen erkennen lässt, wie Herzschlag, Pulsation der Nabelschnur oder deutliche Bewegung der willkürlichen Muskulatur, gleichgültig, ob die Nabelschnur durchtrennt oder die Plazenta ausgestoßen wurde oder nicht. Jedes unter diesen Voraussetzungen neugeborene Kind ist als lebendgeboren zu betrachten.

(1) Eine Lebendgeburt liegt vor, wenn bei einem Kind nach der Scheidung vom Mutterleib entweder das Herz geschlagen oder die Nabelschnur pulsiert oder die natürliche Lungenatmung eingesetzt hat.[2]

Fetaltod [totgeborener Fetus]

Fetaltod ist der Tod einer aus der Empfängnis stammenden Frucht vor der vollständigen Ausstoßung oder Extraktion aus dem Mutterleib, unabhängig von der Dauer der Schwangerschaft; der Tod wird dadurch angezeigt, dass der Fetus nach dem Verlassen des Mutterleibs weder atmet noch andere Lebenszeichen erkennen lässt, wie zum Beispiel Herzschlag, Pulsation der Nabelschnur oder deutliche Bewegungen der willkürlichen Muskulatur.

(2) Hat sich keines der in Absatz 1 genannten Merkmale des Lebens gezeigt, gilt die Leibesfrucht als ein tot geborenes Kind im Sinne des § 21 Absatz 2 des Gesetzes, wenn

  1. das Gewicht des Kindes mindestens 500 Gramm beträgt oder
  2. das Gewicht des Kindes unter 500 Gramm beträgt, aber die 24. Schwangerschaftswoche erreicht wurde,

im Übrigen als Fehlgeburt. Eine Fehlgeburt wird nicht im Personenstandsregister beurkundet. Sie kann von einer Person, der bei Lebendgeburt die Personensorge zugestanden hätte, dem Standesamt, in dessen Zuständigkeitsbereich die Fehlgeburt erfolgte, angezeigt werden. In diesem Fall erteilt das Standesamt dem Anzeigenden auf Wunsch eine Bescheinigung mit einem Formular nach dem Muster der Anlage 11.[3]

(3) Eine Fehlgeburt ist abweichend von Absatz 2 Satz 2 als ein tot geborenes Kind zu beurkunden, wenn sie Teil einer Mehrlingsgeburt ist, bei der mindestens ein Kind nach Absatz 1 oder 2 zu beurkunden ist; § 21 Absatz 2 des Gesetzes gilt entsprechend.3

(ICD‑10 Band II, Regelwerk, Kapitel 5.7.1)

1504o Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft (O08.–)

Ein Kode aus

O08.– Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

wird nur dann als Hauptdiagnose zugewiesen, wenn eine Patientin wegen einer Spätkomplikation in Folge eines zuvor behandelten Aborts stationär aufgenommen wird.

Beispiel 1

1504

Eine Patientin wird mit disseminierter intravasaler Gerinnung nach einem Abort in der 10. SSW aufgenommen, der vor zwei Tagen in einem anderen Krankenhaus stattfand.
Hauptdiagnose: O08.1 Spätblutung oder verstärkte Blutung nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
Nebendiagnose: D65.1 Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC]
Die Schwangerschaftsdauer wird nicht als Nebendiagnose kodiert, da die Aufnahme zur Behandlung einer Komplikation nach zuvor behandeltem Abort erfolgt.

Ein Kode aus

O08.– Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

wird als Nebendiagnose zugeordnet, um eine mit den Diagnosen der Kategorien O00–O02 (Extrauteringravidität, Blasenmole, sonstige abnorme Konzeptionsprodukte) verbundene Komplikation zu verschlüsseln.

Beispiel 2
Eine Patientin wird wegen Tubarruptur bei Eileiterschwangerschaft in der 6. SSW mit Schock aufgenommen.
Hauptdiagnose: O00.1 Tubargravidität
Nebendiagnose(n): O08.3 Schock nach Abort, Extrauteringravidität und Molen-schwangerschaft
O09.1! Schwangerschaftsdauer, 5 bis 13 vollendete Wochen

Wenn eine Patientin aufgenommen wird, weil nach Abortbehandlung bei einer vorhergehenden Behandlung Teile der Fruchtanlage zurückgeblieben sind, wird als Hauptdiagnose ein inkompletter Abort mit Komplikation kodiert (O03–O06 mit einer vierten Stelle .0 bis .3).

Beispiel 3
Eine Patientin wird mit Blutung bei retinierter Fruchtanlage zwei Wochen nach einem Spontanabort stationär aufgenommen. Der Abort fand in der 5. Schwangerschaftswoche statt und wurde ambulant behandelt.
Hauptdiagnose: O03.1 Spontanabort, inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
Die Schwangerschaftsdauer wird nicht als Nebendiagnose kodiert, da die Aufnahme zur Behandlung einer Komplikation nach zuvor behandeltem Abort erfolgt.

Ein Kode aus

O08.– Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

wird in Verbindung mit Diagnosen der Kategorien O03–O07 als Nebendiagnose angegeben, wenn die Kodierung dadurch genauer wird (vergleiche Beispiel 3 und Beispiel 4).

Beispiel 4 1505
Eine Patientin wird mit einem inkompletten Abort in der 12. Schwangerschaftswoche und Kreislaufkollaps stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: O03.3 Spontanabort, inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
Nebendiagnose(n): O08.3 Schock nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
O09.1! Schwangerschaftsdauer, 5 bis 13 vollendete Wochen

1505m Vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft

Erfolgt die Aufnahme zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft durch Abort (Fetalgewicht unter 500g, keine Vitalitätszeichen), z.B. aus medizinischen Gründen, oder aufgrund eines behandlungs- bzw. überwachungsbedürftigen Zustandes und es kommt im selben Aufenthalt zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft durch Abort, so ist

O04.– Ärztlich eingeleiteter Abort

als Hauptdiagnose zuzuordnen, zusammen mit einem Kode aus

O09.–! Schwangerschaftsdauer

und einem Kode, der den Grund für die Beendigung angibt, wie z.B.

O35.0 Betreuung der Mutter bei (Verdacht auf) Fehlbildung des Zentralnervensystems beim Fetus.

Erfolgt die Aufnahme zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft durch Entbindung, z.B. aus medizinischen Gründen, oder aufgrund eines behandlungs- bzw. überwachungsbedürftigen Zustandes und es kommt im selben Aufenthalt zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft durch Entbindung, so ist der Grund für die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft als Hauptdiagnose anzugeben, wie z.B.

O35.0 Betreuung der Mutter bei (Verdacht auf) Fehlbildung des Zentralnervensystems beim Fetus.

Als Nebendiagnosen sind

O60.1 Vorzeitige spontane Wehen mit vorzeitiger Entbindung oder

O60.3 Vorzeitige Entbindung ohne spontane Wehen

O09.–! Schwangerschaftsdauer

sowie

Z37.0! Lebendgeborener Einling oder

Z37.1! Totgeborener Einling

(bzw. die analogen Kodes bei Mehrlingen)

zuzuweisen.

1507e Resultat der Entbindung

Für jede Entbindung ist von dem Krankenhaus, in dem die Geburt stattgefunden hat, der passende Kode aus

1505

Z37.–! Resultat der Entbindung

bei der Mutter zu kodieren. Er darf nicht die Hauptdiagnose sein.

1508n Dauer der Schwangerschaft

Ein Kode aus

O09.–! Schwangerschaftsdauer

ist bei stationärer Aufnahme einer Schwangeren immer als Nebendiagnose zu kodieren (in den Basisdaten der Mutter). Maßgeblich ist die Schwangerschaftsdauer zum Zeitpunkt der Aufnahme.

Bei Aufnahme zur Behandlung von Komplikationen nach zuvor behandeltem Abort wird die Schwangerschaftsdauer nicht kodiert.

Beispiel 1
Spontane vaginale Geburt eines gesunden Neugeborenen in der 39. Schwangerschaftswoche, Damm intakt.
Hauptdiagnose: O80 Spontangeburt eines Einlings
Nebendiagnose(n): Z37.0!

O09.6!

Lebendgeborener Einling

Schwangerschaftsdauer 37. Woche bis 41 vollendete Wochen

Prozedur: 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt

 

1509a Mehrlingsgeburt

Wenn eine Mehrlingsschwangerschaft zur spontanen Geburt von z.B. Zwillingen führt, werden die Kodes

O30.0 Zwillingsschwangerschaft

Z37.2! Zwillinge, beide lebendgeboren

9‑261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt

zugewiesen.

Wenn die Kinder einer Mehrlingsgeburt auf unterschiedliche Weise geboren werden, sind beide Entbindungsmethoden zu kodieren.

Beispiel 1
Vorzeitige Zwillingsgeburt in der 35. Woche, der erste Zwilling wird durch Extraktion aus Beckenendlage, der zweite durch eine „klassische Sectio“ (transisthmischen Querschnitt) bei Geburtshindernis durch Querlage entbunden.
Hauptdiagnose: O64.8 Geburtshindernis durch sonstige Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien
Nebendiagnose(n): O32.5 Betreuung der Mutter bei Mehrlingsschwangerschaft mit Lage- und Einstellungsanomalie eines oder mehrerer Feten
O30.0 Zwillingsschwangerschaft
O60.1 Vorzeitige spontane Wehen mit vorzeitiger Entbindung
O09.5! Schwangerschaftsdauer, 34 bis 36 vollendete Wochen
Z37.2! Zwillinge, beide lebendgeboren
Prozedur(en): 5‑727.1 Spontane und vaginale operative Entbindung bei Becken-endlage, Assistierte Entbindung mit Spezialhandgriffen
5‑740.1 Klassische Sectio caesarea, sekundär

 

1510p Komplikationen in der Schwangerschaft

1510

Kapitel XV enthält zwei Bereiche zur Kodierung von Komplikationen in der Schwangerschaft:

O20–O29 Sonstige Krankheiten der Mutter, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind

und

O94–O99 Sonstige Krankheitszustände während der Gestationsperiode, die anderenorts nicht klassifiziert sind.

Zustände, die vorwiegend in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftreten, können mit spezifischen Kodes aus O20–O29 verschlüsselt werden.

Beispiel 1
Eine Patientin wird in der 30. Schwangerschaftswoche zur Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms, das sich durch die Schwangerschaft verschlimmerte, aufgenommen.
Hauptdiagnose: O26.82 Karpaltunnelsyndrom während der Schwangerschaft
Nebendiagnose: O09.4! Schwangerschaftsdauer 26.Woche bis 33 vollendete Wochen
Das Karpaltunnelsyndrom, verschlimmert durch die Schwangerschaft, ist mit einer spezifischen Schlüsselnummer in Kapitel XV (O26.– Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind) vertreten. Die Schlüsselnummer gibt die Diagnose ausreichend genau wieder.

Diffuse Beschwerden bei bestehender Schwangerschaft, für die keine spezifische Ursache gefunden wird, sind mit

O26.88 Sonstige näher bezeichnete Zustände, die mit der Schwangerschaft verbunden sind

zu kodieren.

Um einen Diabetes mellitus in der Schwangerschaft zu kodieren, stehen die Kodes aus O24.– Diabetes mellitus in der Schwangerschaft zur Verfügung. Diese werden zusammen mit Kodes aus E10 bis E14 zur Bezeichnung des jeweils vorliegenden Diabetes mellitus sowie zur Abbildung vorliegender Komplikationen angegeben. Liegen Komplikationen (Manifestationen) vor, ist bei einem Kode aus E10 bis E14 die vierte Stelle entsprechend der Manifestation/en zu verschlüsseln. Außerdem sind die Kodes für die spezifischen Manifestationen anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entsprechen.

1510

Um Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft zu kodieren, stehen die Kodes aus O23.– Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft zur Verfügung. Diese werden zusammen mit dem jeweils spezifischen Kode aus Kapitel XIV Krankheiten des Urogenitalsystems der ICD-10-GM zur Bezeichnung der jeweils vorliegenden Infektion angegeben. Die Kriterien der Nebendiagnosendefinition gelten entsprechend.

Um Erkrankungen der Leber in der Schwangerschaft zu kodieren, stehen Kodes aus O26.6- Leberkrankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes zur Verfügung. Dieser wird zusammen mit dem jeweils spezifischen Kode aus B15–B19 Virushepatitis oder aus K70–K77 Krankheiten der Leber der ICD-10-GM zur Bezeichnung der jeweils vorliegenden Leberkrankheit angegeben. Die Kriterien der Nebendiagnosendefinition gelten entsprechend.

Um andere Komplikationen in der Schwangerschaft (oder Zustände, die sich in der Schwangerschaft verschlimmern oder die hauptsächlicher Anlass für geburtshilfliche Maßnahmen sind) zu kodieren, stehen die Kategorien

O98.– Infektiöse und parasitäre Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren

und

O99.– Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren

zur Verfügung, die zusammen mit einem Nebendiagnosekode aus anderen Kapiteln der ICD‑10‑GM zur Bezeichnung der jeweils vorliegenden Erkrankung anzugeben sind (siehe die Beispiele 2 und 3).

Beispiel 2
Schwangerschaft (30. Schwangerschaftswoche), kompliziert durch Eisenmangelanämie
Hauptdiagnose: O99.0 Anämie, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett kompliziert
Nebendiagnose(n): D50.9

O09.4!

Eisenmangelanämie, nicht näher bezeichnet

Schwangerschaftsdauer 26. Woche bis 33 vollendete Wochen

Eine die Schwangerschaft komplizierende Anämie ist unter der Schlüsselnummer O99.0 klassifiziert. Es wird ein zusätzlicher Kode benötigt, um die Art der Anämie zu spezifizieren.
Beispiel 3
Eine Patientin in der 30. Schwangerschaftswoche wird wegen eines allergischen Asthma bronchiale aufgenommen, das die Schwangerschaft kompliziert.
Hauptdiagnose: O99.5 Krankheiten des Atmungssystems, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren
Nebendiagnose(n): J45.0

O09.4!

Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale

Schwangerschaftsdauer 26.Woche bis 33 vollendete Wochen

Schwangerschaft als Nebenbefund

Wenn eine Patientin wegen einer Erkrankung aufgenommen wird, die weder die Schwangerschaft kompliziert noch durch die Schwangerschaft kompliziert wird, wird der Kode für diese Erkrankung als Hauptdiagnose mit der passenden Nebendiagnose aus

1510

Z34 Überwachung einer normalen Schwangerschaft oder

Z35.– Überwachung einer Risikoschwangerschaft

zugeordnet.

Beispiel 4
Eine Patientin in der 30. Schwangerschaftswoche wird mit Mittelhandfraktur aufgenommen.
Hauptdiagnose: S62.32 Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft
Nebendiagnose(n): Z34

O09.4!

Überwachung einer normalen Schwangerschaft

Schwangerschaftsdauer 26.Woche bis 33 vollendete Wochen

1512m Abnorme Kindslagen und -einstellungen

Kindliche Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien sind zu kodieren, wenn sie bei der Geburt vorliegen.

Bei Geburt z.B. aus Beckenendlage ist bei Vorliegen eines Geburtshindernisses

O64.1 Geburtshindernis durch Beckenendlage

zu kodieren, oder bei Spontangeburt ohne Geburtshindernis

O32.1 Betreuung der Mutter wegen Beckenendlage.

Hinterhauptslagen wie die vordere, hintere, seitliche oder diagonale Hinterhauptslage werden nur dann kodiert, wenn ein Eingriff erfolgt.

1514c Verminderte Kindsbewegungen

Bei Aufnahmen mit der Diagnose „verminderte fetale Bewegungen“ ist

O36.8 Betreuung der Mutter wegen sonstiger näher bezeichneter Komplikationen beim Fetus

zu kodieren, wenn die zugrunde liegende Ursache nicht bekannt ist.

Wenn eine zugrunde liegende Ursache für die verminderten fetalen Bewegungen bekannt ist, ist diese Ursache zu kodieren. O36.8 ist in diesem Fall nicht anzugeben.

1515a Uterusnarbe

O34.2 Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff ist zuzuweisen, wenn:

  • die Patientin aufgrund eines früheren Kaiserschnitts für einen Elektivkaiserschnitt aufgenommen wird.
  • der Versuch einer vaginalen Entbindung bei Uterusnarbe (z.B. Kaiserschnitt- oder andere operative Uterusnarbe) nicht gelingt und zu einer Kaiserschnittgeburt führt.
  • eine bestehende Uterusnarbe eine Behandlung erfordert, die Entbindung aber nicht während dieses Krankenhausaufenthaltes erfolgt, z.B. vorgeburtliche Betreuung wegen Uterusschmerzen durch eine bestehende Narbe.

 

1518a Entbindung vor der Aufnahme

1512

Wenn eine Patientin vor der Aufnahme in das Krankenhaus ein Kind entbunden hat, keine operativen Prozeduren bezogen auf die Entbindung während der stationären Behandlung durchgeführt wurden und bei der Mutter keine Komplikationen im Wochenbett entstehen, wird der passende Kode aus Kategorie

Z39.– Postpartale Betreuung und Untersuchung der Mutter

zugeordnet.

Wenn eine Komplikation zur stationären Aufnahme führt, ist diese Komplikation als Hauptdiagnose zu kodieren. Ein Kode aus Z39.– ist als Nebendiagnose zuzuweisen.

Wenn eine Patientin nach einer Entbindung in ein anderes Krankenhaus verlegt wird, um ein krankes Kind zu begleiten, und die Patientin dort eine nachgeburtliche Routinebetreuung erhält, wird dort ebenfalls der passende Kode aus Z39.– zugeordnet.

Wenn eine Patientin zur Nachbetreuung nach Kaiserschnitt von einem Krankenhaus in ein anderes verlegt wird, ohne dass ein Zustand die Definition einer Haupt- oder Nebendiagnose erfüllt, dann ist dort der passende Z39.– Kode als Hauptdiagnose und

Z48.8 Sonstige näher bezeichnete Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff

als Nebendiagnose zuzuordnen.

1519m Frühgeburt, vorzeitige Wehen und frustrane Kontraktionen

Eine Entbindung (spontan, eingeleitet oder durch Kaiserschnitt) vor der abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt) wird mit

O60.1 Vorzeitige spontane Wehen mit vorzeitiger Entbindung oder

O60.3 Vorzeitige Entbindung ohne spontane Wehen

kodiert.

Vorzeitige Wehen mit Wirkung auf die Zervix vor der abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche, die zu einer termingerechten Entbindung beim selben Krankenhausaufenthalt führen, werden mit

O60.2 Vorzeitige Wehen mit termingerechter Entbindung

kodiert.

Vorzeitige Wehen mit Wirkung auf die Zervix vor der abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche, die nicht zu einer Entbindung beim selben Krankenhausaufenthalt führen, werden mit

O60.0 Vorzeitige Wehen ohne Entbindung

kodiert.

Kontraktionen ohne Wirkung auf die Zervix werden mit

O47.0 Frustrane Kontraktionen vor 37 vollendeten Schwangerschaftswochen oder

O47.1 Frustrane Kontraktionen ab 37 oder mehr vollendeten Schwangerschaftswochen

kodiert.

Wenn der Grund für die Frühgeburt, die vorzeitigen Wehen oder die frustranen Kontraktionen bekannt ist, so ist dieser Grund zusätzlich zu verschlüsseln.

1520

Außerdem ist jeweils bei allen Konstellationen als Nebendiagnose ein Kode aus

O09.–! Schwangerschaftsdauer

zuzuordnen.

1520n Verlängerte Schwangerschaftsdauer und Übertragung

O48 Übertragene Schwangerschaft

ist zu kodieren, wenn die Entbindung nach vollendeter 41. Schwangerschaftswoche erfolgt oder das Kind deutliche Übertragungszeichen zeigt.

1521o Protrahierte Geburt

Bei aktiver Wehensteuerung im Krankenhaus wird eine Geburt als protrahiert bezeichnet, wenn sie nach 18 Stunden regelmäßiger Wehentätigkeit nicht unmittelbar bevorsteht. Die Kodierung erfolgt mit passenden Kodes aus:

1521

O63.– Protrahierte Geburt

O75.5 Protrahierte Geburt nach Blasensprengung

O75.6 Protrahierte Geburt nach spontanem oder nicht näher bezeichnetem Blasensprung

1524a Verlängerung der Austreibungsphase bei Epiduralanästhesie

Eine Epiduralanästhesie kann die Austreibungsphase verlängern. Ist das der Fall, wird

O74.6 Sonstige Komplikationen bei Spinal- oder Periduralanästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung

zugewiesen.

1525j Primärer und sekundärer Kaiserschnitt

Ein primärer Kaiserschnitt ist definiert als ein Kaiserschnitt, der als geplante Prozedur vor oder nach dem Einsetzen der Wehen durchgeführt wird; die Entscheidung zur Sectio wird dabei vor Einsetzen der Wehen getroffen.

Ein sekundärer Kaiserschnitt (inkl. Notfallkaiserschnitt) wird definiert als ein Kaiserschnitt, der aufgrund einer Notfallsituation oder des Geburtsverlaufs aus mütterlicher oder kindlicher Indikation (z.B. HELLP-Syndrom, Geburtsstillstand, fetaler Distress) erforderlich war, auch wenn dieser primär geplant war. Zur Kodierung ist der passende Kode aus

5‑74 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes

auszuwählen.

Beispiel 1
Bei einer Patientin mit Beckenendlage ist die Entbindung durch Kaiserschnitt in der 40. Schwangerschaftswoche geplant. Sie wird zwei Tage vor dem OP-Termin am Abend mit vorzeitigem Blasensprung aufgenommen. Alle Befunde sind unauffällig, kein Anhalt für eine beginnende oder drohende Amnioninfektion, keine Wehentätigkeit. Routinevorbereitung zur Sectio und Entscheidung zum Abwarten bis zum nächsten Morgen, an dem eine klassische Sectio durchgeführt wird.
Prozedur: 5‑740.0 Klassische Sectio caesarea: Primär
Beispiel 2
Bei einer Patientin mit Beckenendlage ist die Entbindung durch Kaiserschnitt in der 40. Schwangerschaftswoche geplant. Sie wird zwei Tage vor dem OP-Termin am Abend mit vorzeitigem Blasensprung aufgenommen. Alle Befunde sind unauffällig, kein Anhalt für eine beginnende oder drohende Amnioninfektion, keine Wehentätigkeit. Routinevorbereitung zur Sectio und Entscheidung zum Abwarten bis zum nächsten Morgen. Im Laufe der Nacht zunehmende Wehen und Abgang von grünem Fruchtwasser. Entscheidung zur vorgezogenen Sectio noch in der Nacht aus kindlicher Indikation.
Prozedur: 5‑740.1 Klassische Sectio caesarea: Sekundär

 

Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

1601

1601a Neugeborene

Die Neonatalperiode ist in Deutschland wie folgt definiert:

„Die Neonatalperiode beginnt mit der Geburt und endet mit Vollendung des 28. Tages nach der Geburt.“

(ICD Band II -Regelwerk, Kapitel 5.7.1)

Ein Kode der Kategorie

Z38.– Lebendgeborene nach dem Geburtsort

ist als Hauptdiagnose anzugeben, wenn das Neugeborene gesund ist (einschließlich der Kinder, bei denen eine Beschneidung vorgenommen wurde). Diese Kategorie beinhaltet Kinder, die

a) im Krankenhaus geboren wurden

b) außerhalb des Krankenhauses geboren und unmittelbar nach der Geburt aufgenommen wurden.

Beispiel 1
Ein Neugeborenes, zu Hause geboren (vaginale Entbindung), wird aufgenommen. Es liegt keine Erkrankung vor.
Hauptdiagnose: Z38.1 Einling, Geburt außerhalb des Krankenhauses

Für Frühgeborene und bereits bei Geburt oder während des stationären Aufenthaltes erkrankte Neugeborene werden die Kodes für die krankhaften Zustände vor einem Kode aus Z38.–Lebendgeborene nach dem Geburtsort kodiert.

Beispiel 2
Ein Neugeborenes, im Krankenhaus gesund geboren (vaginale Entbindung), wird wegen drei Tage nach der Geburt auftretenden Krampfanfällen behandelt.
Hauptdiagnose: P90 Krämpfe beim Neugeborenen
Nebendiagnose(n): Z38.0 Einling, Geburt im Krankenhaus
Beispiel 3

1601

Ein Frühgeborenes mit Entbindung in der 36. Schwangerschaftswoche und einem Geburtsgewicht von 2280 Gramm sowie leichter Asphyxie unter der Geburt wird sofort nach der Geburt behandelt.
Hauptdiagnose: P07.12 Neugeborenes mit sonstigem niedrigem Geburtsgewicht, Geburtsgewicht 1500 bis 2500 Gramm
Nebendiagnose(n): P21.1 Leichte oder mäßige Asphyxie unter der Geburt
Z38.0 Einling, Geburt im Krankenhaus

Kodes aus Z38.– sind nicht zu verwenden, wenn die Behandlung während einer zweiten oder nachfolgenden stationären Aufnahme erfolgt.

Beispiel 4
Ein männliches Neugeborenes wird am 2. Tag nach einem Kaiserschnitt mit Atemnotsyndrom und Pneumothorax aus dem Krankenhaus A in das Krankenhaus B verlegt.
Krankenhaus A:
Hauptdiagnose: P22.0 Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrome] des Neugeborenen
Nebendiagnose(n): P25.1 Pneumothorax mit Ursprung in der Perinatalperiode
Z38.0 Einling, Geburt im Krankenhaus
Krankenhaus B:
Hauptdiagnose: P22.0 Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrome] des Neugeborenen
Nebendiagnose(n): P25.1 Pneumothorax mit Ursprung in der Perinatalperiode
Beispiel 5
Ein Neugeborenes wird im Alter von sieben Tagen mit Icterus neonatorum wieder zur Phototherapie aufgenommen. Es wird eine anhaltende Lichttherapie über 12 Stunden durchgeführt.
Hauptdiagnose: P59.9 Neugeborenenikterus, nicht näher bezeichnet
Prozedur(en): 8‑560.2 Lichttherapie des Neugeborenen (bei Hyperbilirubinämie)

 

1602a Definition der Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

1602

Die Perinatalperiode ist in Deutschland wie folgt definiert:

„Die Perinatalperiode beginnt mit Vollendung der 22. Schwangerschaftswoche (154 Tage; die Zeit, in der das Geburtsgewicht normalerweise 500 g beträgt) und endet mit der Vollendung des 7. Tages nach der Geburt.“

(ICD Band II -Regelwerk, Kapitel 5.7.1)

Zur Verschlüsselung von Zuständen, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben, steht das Kapitel XVI Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben der ICD‑10‑GM zur Verfügung. Es sind auch die Erläuterungen im Kapitel XVI zu beachten.

Beispiel 1
Ein Frühgeborenes wird mit Lungenhypoplasie in die Kinderklinik eines anderen Krankenhauses verlegt. Die Mutter hatte in der 25. SSW einen vorzeitigen Blasensprung. Die Schwangerschaft wurde durch Tokolyse bis zur 29. SSW hinaus gezögert. Wegen V.a. Amnioninfektionssyndrom und pathologischem CTG erfolgte eine Schnittentbindung in der 29. SSW. Die Lungenhypoplasie wird auf die Frühgeburtlichkeit infolge des Blasensprungs zurückgeführt. Die aufnehmende Kinderklinik kodiert wie folgt:
Hauptdiagnose: P28.0 Primäre Atelektase beim Neugeborenen
Nebendiagnose(n): P01.1 Schädigung des Fetus und Neugeborenen durch vorzeitigen Blasensprung

Es ist auch zu berücksichtigen, dass einige Zustände (wie z.B. Stoffwechselstörungen), die während der Perinatalperiode auftreten können, nicht im Kapitel XVI klassifiziert sind. Wenn solch ein Zustand beim Neugeborenen auftritt, ist ein Kode aus dem entsprechenden Kapitel der ICD‑10‑GM ohne einen Kode aus Kapitel XVI zuzuordnen.

Beispiel 2

Ein Neugeborenes wird wegen Rotavirenenteritis aus der Geburtshilfe in die Pädiatrie verlegt.

Hauptdiagnose: A08.0 Enteritis durch Rotaviren
Nebendiagnose(n): Z38.0 Einling, Geburt im Krankenhaus

 

1603l Besondere Maßnahmen für das kranke Neugeborene

1603

Parenterale Therapie

Ein Kode aus

8‑010 Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem bei Neugeborenen

wird z.B. zugewiesen, wenn parenterale Flüssigkeitszufuhr zur Behandlung mit Kohlenhydraten, zur Hydratation oder bei Elektrolytstörungen eingesetzt wird. Gleiches gilt für die präventive parenterale Flüssigkeitszufuhr bei Frühgeborenen unter 2000 g, die erfolgt, um einer Hypoglykämie oder Elektrolytentgleisung vorzubeugen.

Lichttherapie

Ein Diagnosekode für Neugeborenengelbsucht wird nur zugeordnet, wenn eine Lichttherapie länger als zwölf Stunden durchgeführt wurde.

Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen

Bei Neugeborenen ist eine Sauerstoffzufuhr mit 8‑720 Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen zu verschlüsseln.

1604a Atemnotsyndrom des Neugeborenen/Hyaline Membranenkrankheit/Surfactantmangel

Der Kode für das Atemnotsyndrom bei Neugeborenen (P22.0 Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrom] des Neugeborenen) ist der Kodierung folgender Zustände vorbehalten:

  • Hyaline Membranenkrankheit
  • Atemnotsyndrom
  • Surfactant-Mangel

1605a Massives Aspirationssyndrom und transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen

Die Kategorie

P24.– Aspirationssyndrome beim Neugeborenen

ist zu verwenden, wenn die Atemstörung – bedingt durch das Aspirationssyndrom – eine Sauerstoffzufuhr von über 24 Stunden Dauer erforderte.

Der Kode

P22.1 Transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen

ist bei folgenden Diagnosen zu verwenden:

  • transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen (ungeachtet der Dauer der Sauerstofftherapie)

oder

  • Aspirationssyndrom beim Neugeborenen, wenn die Atemstörung eine Sauerstoffzufuhr von weniger als 24 Stunden Dauer erforderte.

 

1606e Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE)

1606

Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie wird klinisch wie folgt eingestuft:

1. Grad Übererregbarkeit, Hyperreflexie, erweiterte Pupillen, Tachykardie, aber keine Krampfanfälle.

2. Grad Lethargie, Miosis, Bradykardie, verminderte Reflexe (z.B. Moro-Reflex), Hypotonie und Krampfanfälle.

3. Grad Stupor, Schlaffheit, Krampfanfälle, fehlende Moro- und bulbäre Reflexe.

Die ICD‑10‑GM sieht für die Kodierung einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie den Kode

P91.6 Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie beim Neugeborenen [HIE]

vor. Die Kodes für den jeweiligen Schweregrad der HIE sind wie unten aufgelistet zusätzlich zu kodieren. Die oben aufgeführten Symptome sind – mit Ausnahme von Konvulsionen – nicht separat zu kodieren.

Kodierung 1. Grad P91.3

+

Zerebrale Übererregbarkeit des Neugeborenen
P21.0 Schwere Asphyxie unter der Geburt
oder
P20.– Intrauterine Hypoxie
Kodierung 2. Grad P91.4

+

P90

+

Zerebraler Depressionszustand des Neugeborenen

Krämpfe beim Neugeborenen (falls vorhanden)

P21.0

oder

Schwere Asphyxie unter der Geburt
P20.– Intrauterine Hypoxie
Kodierung 3. Grad P91.5

+

Koma beim Neugeborenen
P90

+

Krämpfe beim Neugeborenen (falls vorhanden)
P21.0 Schwere Asphyxie unter der Geburt
oder

P20.–

Intrauterine Hypoxie

 

 

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind

1806

 

1804f Inkontinenz

 

Der Befund Inkontinenz ist von klinischer Bedeutung, wenn

  • die Inkontinenz nicht als im Rahmen einer Behandlung „normal“ angesehen werden kann (z.B. nach bestimmten Operationen und bei bestimmten Zuständen).
  • die Inkontinenz nicht als der normalen Entwicklung entsprechend angesehen werden kann (wie z.B. bei Kleinkindern).
  • die Inkontinenz bei einem Patienten mit deutlicher Behinderung oder geistiger Retardierung andauert.

Die Kodes für Urin- oder Stuhlinkontinenz

N39.3 Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz]

N39.4- Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz

R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz,

R15 Stuhlinkontinenz

sind nur anzugeben, wenn die Inkontinenz ein Grund für eine stationäre Behandlung ist oder eine oben genannte klinische Bedeutung hat.

1805f Fieberkrämpfe

R56.0 Fieberkrämpfe

wird nur dann als Hauptdiagnosekode angegeben, wenn keine auslösenden Erkrankungen wie Pneumonie oder andere Infektionsherde vorliegen. Ist eine zugrunde liegende Ursache bekannt, wird diese als Hauptdiagnose angegeben und R56.0 Fieberkrämpfe wird als Nebendiagnose zusätzlich kodiert.

1806g Schmerzdiagnosen und Schmerzbehandlungsverfahren

Akuter Schmerz

Wenn ein Patient wegen postoperativer Schmerzen oder wegen Schmerzen im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung behandelt wird, sind nur die durchgeführte Operation oder die schmerzverursachende Erkrankung zu kodieren.

R52.0 Akuter Schmerz

wird nur dann zugeordnet, wenn Lokalisation und Ursache des akuten Schmerzes nicht bekannt sind.

 

Nichtoperative Analgesieverfahren für akuten Schmerz (mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung) sind anzugeben, wenn sie als alleinige Maßnahme durchgeführt werden. Sie sind mit einem Kode aus 8‑91 zu verschlüsseln (siehe DKR P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Beispiel 3 (Seite 38)).

1806

Chronischer/therapieresistenter Schmerz/Tumorschmerz

Wird ein Patient speziell zur Schmerzbehandlung aufgenommen und wird ausschließlich der Schmerz behandelt, ist der Kode für die Lokalisation des Schmerzes als Hauptdiagnose anzugeben. Dies gilt auch für den Tumorschmerz. Die zugrunde liegende Erkrankung ist analog zu DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) Absatz „Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose“ als Nebendiagnose zu kodieren.

Beispiel 1
Ein Patient wird zur Behandlung chronischer, therapieresistenter Schmerzen in der Kreuzgegend aufgrund eines Knochentumors aufgenommen. Dem Patienten wird ein Rückenmarkstimulator (Einzelelektrodensystem) mit einem permanenten Einzelelektrodensystem zur epiduralen Dauerstimulation implantiert. Es wird ausschließlich der Kreuzschmerz behandelt.
Hauptdiagnose: M54.5 Kreuzschmerz
Nebendiagnose: C41.4 Bösartige Neubildung des Beckenknochens
Prozedur(en): 5‑039.e0 Implantation oder Wechsel eines Neurostimulators zur epiduralen Rückenmarkstimulation mit Implantation oder Wechsel einer Neurostimulationselektrode, Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar
5‑039.34 Implantation oder Wechsel einer permanenten Elektrode zur epiduralen Dauerstimulation, perkutan

Die Kodes

R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz oder

R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz

sind nur dann als Hauptdiagnose anzugeben, wenn die Lokalisation der Schmerzen nicht näher bestimmt ist (siehe Ausschlusshinweise bei Kategorie R52.–) und die Definition der Hauptdiagnose zutrifft.

Beispiel 2
Ein Patient wird ins Krankenhaus zur Untersuchung eines chronischen therapieresistenten Schmerzes aufgenommen. Ursache und nähere Zuordnung des Schmerzes kann während des Krankenhausaufenthaltes nicht bestimmt werden.
Hauptdiagnose: R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz

In allen anderen Fällen von chronischem Schmerz muss die Erkrankung, die den Schmerz verursacht, als Hauptdiagnose angegeben werden, soweit diese für die stationäre Behandlung verantwortlich war.

Beispiel 3

1806

Ein Patient wird zur Behandlung von Knochenmetastasen eines bösartigen Lungentumors im Oberlappen aufgenommen. Er erhält u.a. Morphium, um die schweren Knochenschmerzen zu kontrollieren.
Hauptdiagnose: C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes
Nebendiagnose(n): C34.1 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge, Oberlappen (-Bronchus)

 

 

Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen

1903

1902a Oberflächliche Verletzungen

Oberflächliche Verletzungen, z.B. Abschürfungen oder Prellungen, werden nicht kodiert, wenn sie mit schwereren Verletzungen derselben Lokalisation in Zusammenhang stehen, es sei denn, sie erhöhen den Aufwand für die Behandlung der schwereren Verletzung, z.B. durch eine zeitliche Verzögerung (s.a. DKR D003 Nebendiagnosen (Seite 9)).

Beispiel 1
Ein Patient kommt zur Behandlung einer suprakondylären Humerusfraktur und Prellung des Ellbogens sowie einer Fraktur des Skapulakorpus.
Hauptdiagnose: S42.41 Fraktur des distalen Endes des Humerus, suprakondylär
Nebendiagnose(n): S42.11 Fraktur der Skapula, Korpus
In diesem Fall ist die Prellung des Ellbogens nicht zu kodieren.

1903c Fraktur und Luxation

Zur Kodierung von Wirbelfrakturen/Luxationen s.a. DKR 1910 Verletzung des Rückenmarks (Seite 143).

Fraktur und Luxation mit Weichteilschaden

Zwei Kodes werden benötigt, um Frakturen und Luxationen mit Weichteilschaden zu kodieren. Zuerst ist der Kode der Fraktur oder der Kode der Luxation anzugeben und danach der entsprechende Kode für den Schweregrad des Weichteilschadens der Fraktur/Luxation (Sx1.84!–Sx1.89!). Nur geschlossene Frakturen 0. Grades oder Luxationen mit Weichteilschaden 0. Grades (gekennzeichnet durch „geringen Weichteilschaden, einfache Bruchform“) oder nicht näher bezeichneten Grades erhalten keine zusätzliche Schlüsselnummer.

Beispiel 1
Ein Patient wird mit einer offenen Oberschenkelfraktur II. Grades aufgenommen.
Hauptdiagnose: S72.3 Fraktur des Femurschaftes
Nebendiagnose(n): S71.88! Weichteilschaden II. Grades bei offener Fraktur oder Luxation der Hüfte und des Oberschenkels
Beispiel 2

1903

Ein Patient wird zur Behandlung einer offenen Schulterluxation mit Verlagerung des Humerus nach vorne und Weichteilschaden I. Grades aufgenommen.
Hauptdiagnose: S43.01 Luxation des Humerus nach vorne
Nebendiagnose(n): S41.87! Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Oberarmes

Luxationsfraktur

In diesen Fällen ist sowohl für die Fraktur als auch für die Luxation ein Kode zuzuweisen; der erste Kode für die Fraktur. In bestimmten Fällen sieht die ICD‑10‑GM für die mit einer Luxation kombinierte Fraktur eine von dieser Regel abweichende Kodierung vor:

Zum Beispiel ist die Monteggia-Luxationsfraktur als Fraktur klassifiziert (S52.21 Fraktur des proximalen Ulnaschaftes mit Luxation des Radiuskopfes).

Fraktur und Luxation an gleicher oder unterschiedlicher Lokalisation

Bei Vorliegen einer kombinierten Verletzung an gleicher Lokalisation ist die Angabe eines Zusatzkodes für den Weichteilschaden ausreichend.

Beispiel 3
Ein Patient wird zur Behandlung einer offenen Humeruskopffraktur I. Grades mit (offener) Schulterluxation nach vorne mit Weichteilschaden I. Grades aufgenommen.
Hauptdiagnose: S42.21 Fraktur des proximalen Endes des Humerus, Kopf
Nebendiagnose(n): S41.87! Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Oberarmes
S43.01 Luxation des Humerus nach vorne

Liegen bei einem Patienten mehrere Frakturen oder Luxationen unterschiedlicher Lokalisation vor, so ist für jede Lokalisation der entsprechende Kode für den Schweregrad des Weichteilschadens der Fraktur/Luxation (Sx1.84!–Sx1.89!) anzugeben, soweit es sich nicht um einen Weichteilschaden 0. Grades handelt.

Knochenkontusion

Eine Knochenkontusion („bone bruise“, bildgebender Nachweis einer Fraktur der Spongiosa bei intakter Kortikalis) wird wie eine Fraktur an entsprechender Lokalisation kodiert.

1905l Offene Wunden/Verletzungen

Für jede Körperregion steht im Kapitel XIX ein Abschnitt für offene Wunden zur Verfügung. Hier sind auch Kodes aufgeführt, mit denen offene Wunden verschlüsselt werden, die mit einer Fraktur oder einer Luxation in Verbindung stehen oder bei denen durch die Haut in Körperhöhlen eingedrungen wurde (d.h. intrakranielle Wunden, intrathorakale Wunden und intraabdominale Wunden).

Die offene Wunde ist in diesen Fällen zusätzlich zur Verletzung (z.B. der Fraktur) zu kodieren, s.a. DKR 1903 Fraktur und Luxation (Seite 139).

 

Offene Verletzungen mit Gefäß-, Nerven- und Sehnenbeteiligung

1905

Liegt eine Verletzung mit Gefäßschaden vor, hängt die Reihenfolge der Kodes davon ab, ob der Verlust der betroffenen Gliedmaße droht. Ist dies der Fall, so ist bei einer Verletzung mit Schädigung von Arterie und Nerv

  • zuerst die arterielle Verletzung,
  • danach die Verletzung des Nervs,
  • danach ggf. eine Verletzung der Sehnen,
  • schließlich die Fleischwunde anzugeben.

In Fällen, bei denen trotz einer Nerven- und Arterienschädigung der Verlust von Gliedmaßen unwahrscheinlich ist, ist die Reihenfolge der Kodierung je nach der Schwere der jeweiligen Schäden festzulegen.

Offene intrakranielle/intrathorakale/intraabdominelle Verletzung

 

Wenn eine offene intrakranielle/intrathorakale/intraabdominelle Verletzung vorliegt, ist zuerst der Kode für die intrakranielle/intrathorakale/intraabdominelle Verletzung anzugeben, gefolgt vom Kode für die offene Wunde.

Beispiel 1
Ein Patient wird mit vollständiger Zerreißung des Nierenparenchyms, Milzriss mit Parenchymbeteiligung und kleinen Risswunden an mehreren Dünndarmabschnitten sowie Heraustreten von Eingeweiden durch die Bauchwand aufgenommen.
Hauptdiagnose: S37.03 Komplette Ruptur des Nierenparenchyms
Nebendiagnose(n): S36.03 Rissverletzung der Milz mit Beteiligung des Parenchyms
S36.49 Verletzung des Dünndarmes, sonstiger und mehrere Teile des Dünndarmes
S31.83! Offene Wunde (jeder Teil des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens) mit Verbindung zu einer intraabdominalen Verletzung

Offene Fraktur mit intrakranieller/intrathorakaler/intraabdomineller Verletzung

Wo eine offene Schädelfraktur verbunden mit einer intrakraniellen Verletzung/offene Fraktur des Rumpfes zusammen mit einer intrathorakalen/intraabdominellen Verletzung vorliegt, ist

  • ein Kode für die intrakranielle/intrakavitäre Verletzung anzugeben,
  • einer der folgenden Kodes

S01.83! Offene Wunde (jeder Teil des Kopfes) mit Verbindung zu einer intrakraniellen
Verletzung

S21.83! Offene Wunde (jeder Teil des Thorax) mit Verbindung zu einer intrathorakalen Verletzung

oder

S31.83! Offene Wunde (jeder Teil des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens) mit Verbindung zu einer intraabdominalen Verletzung

  • die Kodes für die Fraktur

und

1905

  • ein Kode für den Schweregrad des Weichteilschadens der offenen Fraktur aus

S01.87!–S01.89!,

S21.87!–S21.89!

oder

S31.87!–S31.89!.

Komplikationen offener Wunden

Die Kodierung von Komplikationen offener Wunden ist davon abhängig, ob die Komplikation wie z.B. eine Infektion mit einem spezifischen Kode näher bezeichnet werden kann. Ist die Kodierung mit einer spezifischen Schlüsselnummer der ICD-10-GM möglich, so ist zuerst der spezifische Kode für die Komplikation (z.B. Infektion wie Erysipel, Phlegmone oder Sepsis etc.) gefolgt von dem Kode für die offene Wunde anzugeben.

Beispiel 2
Ein Patient wird mit einer Phlegmone an der Hand nach einem Katzenbiss aufgenommen. Das Alter des Bisses ist nicht bekannt. Bei der Aufnahme finden sich am Daumenballen zwei punktförmige Wunden, die Umgebung ist gerötet, die Hand und der Unterarm sind stark geschwollen. Im Abstrich findet sich Staphylococcus aureus. Es wird eine intravenöse antibiotische Therapie eingeleitet.
Hauptdiagnose: L03.10 Phlegmone an der oberen Extremität
Nebendiagnose(n): S61.0 Offene Wunde eines oder mehrerer Finger ohne Schädigung des Nagels
B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind

Ist eine spezifische Verschlüsselung der Komplikation einer offenen Wunde nicht möglich, ist der Kode für die offene Wunde anzugeben, gefolgt von einem Kode aus

T89.0- Komplikationen einer offenen Wunde.

1909c Bewusstlosigkeit

Bewusstlosigkeit im Zusammenhang mit einer Verletzung

Wenn ein Verlust des Bewusstseins im Zusammenhang mit einer Verletzung aufgetreten ist, ist die Art der Verletzung vor einem Kode aus S06.7-! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma für die Dauer der Bewusstlosigkeit anzugeben.

Beispiel 1
Der Patient wird mit einer Fraktur des Siebbeins (Röntgenaufnahme) aufgenommen. Im CT zeigt sich ein großes subdurales Hämatom. Der Patient war 3 Stunden bewusstlos.
Hauptdiagnose: S06.5 Traumatische subdurale Blutung
Nebendiagnose(n): S02.1 Schädelbasisfraktur
S06.71! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma, 30 Minuten bis 24 Stunden
Prozedur(en): 3‑200 Native Computertomographie des Schädels

 

Bewusstlosigkeit ohne Zusammenhang mit einer Verletzung

1910

Sofern die Bewusstlosigkeit eines Patienten nicht mit einer Verletzung im Zusammenhang steht, sind folgende Kodes zu verwenden:

R40.0 Somnolenz
R40.1 Sopor
R40.2 Koma, nicht näher bezeichnet

1910h Verletzung des Rückenmarks
(mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)

Die akute Phase – unmittelbar posttraumatisch

Unter der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung versteht man den Behandlungszeitraum unmittelbar nach dem Trauma. Sie kann mehrere Krankenhausaufenthalte umfassen.

Wenn ein Patient mit einer Verletzung des Rückenmarks aufgenommen wird (z.B. mit Kompression des Rückenmarks, Kontusion, Riss, Querschnitt oder Quetschung), sind folgende Details zu kodieren:

  1. Die Art der Läsion des Rückenmarks ist als erster Kode anzugeben (komplette oder inkomplette Querschnittverletzung).
  2. Die funktionale Höhe (Ebene) der Rückenmarksläsion ist mit einem Kode aus

S14.7-!, S24.7-!, S34.7-! Funktionale Höhe einer Verletzung des zervikalen/thorakalen/lumbosakralen Rückenmarkes

zu verschlüsseln. Für die Höhenangabe der funktionalen Höhe sind die Hinweise bei S14.7-!, S24.7-! und S34.7-! in der ICD‑10‑GM zu beachten.

 

Patienten mit Rückenmarksverletzungen haben mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Wirbelfraktur oder ‑luxation erlitten; demnach sind auch folgende Angaben zu kodieren:

  1. Die Bruchstelle, wenn eine Fraktur der Wirbel vorliegt.
  2. Der Ort der Luxation, wenn eine Luxation vorliegt.
  3. Schweregrad des Weichteilschadens der Fraktur/Luxation
Beispiel 1
Ein Patient wird mit einer Kompressionsfraktur an T12 aufgenommen. Es liegt eine Kompressionsverletzung des Rückenmarks auf derselben Höhe mit inkompletter Paraplegie auf der funktionalen Höhe L2 vor.
Hauptdiagnose: S24.12 Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S34.72! Funktionale Höhe einer Verletzung des lumbosakralen Rückenmarkes, L2
S22.06 Fraktur eines Brustwirbels, T11 und T12

Die akute Phase – Verlegung des Patienten

Wenn ein Patient in Folge eines Traumas eine Verletzung des Rückenmarks erlitten hat und unmittelbar von einem Akutkrankenhaus in ein anderes Akutkrankenhaus verlegt wurde, ist in beiden Häusern der Kode für die Art der Verletzung als Hauptdiagnose anzugeben und der entsprechende Kode für die funktionale Höhe der Rückenmarksverletzung als erste Nebendiagnose.

1910

Beispiel 2
Ein Patient wird mit einer schweren Rückenmarksverletzung in Krankenhaus A aufgenommen. Ein CT bestätigt eine Luxation des T7/8 Wirbels mit Verletzung des Rückenmarks auf derselben Höhe. Neurologisch zeigt sich ein inkompletter Querschnitt unterhalb T8. Nach Stabilisierung im Krankenhaus A wird der Patient ins Krankenhaus B verlegt, in dem eine Spondylodese durchgeführt wird.
Krankenhaus A
Hauptdiagnose: S24.12 Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S24.75! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, T8/T9
S23.14 Luxation eines Brustwirbels, Höhe T7/8 und T8/9
Prozedur(en): 3‑203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
Krankenhaus B
Hauptdiagnose: S24.12 Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S24.75! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, T8/T9
S23.14 Luxation eines Brustwirbels, Höhe T7/8 und T8/9
Prozedur(en): 5-836.41 Spondylodese, dorsal und ventral kombiniert, interkorporal,
2 Segmente
5-83b.31 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: durch ventrales Schrauben-Platten-System,
2 Segmente

Rückenmarksverletzung – chronische Phase

Von der chronischen Phase einer Paraplegie/Tetraplegie spricht man, wenn die Behandlung der akuten Erkrankung (z.B. einer akuten Rückenmarksverletzung), die die Lähmungen verursachte, abgeschlossen ist.

Kommt ein Patient in dieser chronischen Phase zur Behandlung der Paraplegie/Tetraplegie, ist ein Kode der Kategorie

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.2“ oder „.3“

als Hauptdiagnose anzugeben.

Wird ein Patient dagegen zur Behandlung einer anderen Erkrankung wie z.B. Harnwegsinfektion, Fraktur des Femur etc. aufgenommen, ist die zu behandelnde Erkrankung gefolgt von einem Kode der Kategorie

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.2“ oder „.3“

anzugeben sowie andere vorliegende Erkrankungen. Die Reihenfolge dieser Diagnosen muss sich an der Definition der Hauptdiagnose orientieren.

Für die funktionale Höhe der Rückenmarksschädigung ist zusätzlich der passende Kode aus

G82.6-! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes

anzugeben.

Die Kodes für die Verletzung des Rückenmarks sind nicht anzugeben, da diese nur in der akuten Phase zu verwenden sind.

Beispiel 3

1910

Ein Patient wird zur Behandlung einer Infektion des Harntraktes aufgenommen. Zusätzlich bestehen eine inkomplette schlaffe Paraplegie auf Höhe von L2, ein inkomplettes Cauda- (equina‑) Syndrom und eine neurogene Blasenentleerungsstörung.
Hauptdiagnose: N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet
Nebendiagnose(n): G82.03 Schlaffe Paraparese und Paraplegie, chronische inkomplette Querschnittlähmung
G82.66! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes, L2-S1
G83.41 Inkomplettes Cauda- (equina-) Syndrom
G95.81 Harnblasenlähmung bei Schädigung des unteren motorischen Neurons [LMNL]
Anmerkung: Soll das Vorliegen einer neurogenen Blasenfunktionsstörung angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer aus G95.8- zu verwenden.

Kodierung von Wirbelfrakturen und ‑luxationen

Siehe auch DKR 1903 Fraktur und Luxation (Seite 139).

Bei Mehrfachfrakturen oder -luxationen wird jede Höhe einzeln angegeben.

Beispiel 4
Ein Patient wird mit einer komplizierten offenen Fraktur II. Grades des zweiten, dritten und vierten Brustwirbels mit Verschiebung auf Höhe T2/T3 und T3/T4 und kompletter Durchtrennung des Rückenmarks in Höhe T3 aufgenommen. Die neurologische Untersuchung bestätigt einen kompletten Querschnitt unterhalb T3.
Hauptdiagnose: S24.11 Komplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S24.72! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, T2/T3
S22.01 Fraktur eines Brustwirbels, Höhe: T1 und T2
S22.02 Fraktur eines Brustwirbels, Höhe: T3 und T4
S21.88! Weichteilschaden II. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Thorax
S23.11 Luxation eines Brustwirbels, Höhe: T1/T2 und T2/T3
S23.12 Luxation eines Brustwirbels, Höhe: T3/T4 und T4/T5

1911s Mehrfachverletzungen und multiple Verletzungen

Diagnosen

Die einzelnen Verletzungen werden, wann immer möglich, entsprechend ihrer Lokalisation und ihrer Art so genau wie möglich kodiert.

Kombinationskategorien für Mehrfachverletzungen (T00–T07 Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen) und Kodes aus S00–S99 (Kodierung unterschiedlicher Verletzungen einzelner Körperregionen), die z.B. mit einer „.7“ an vierter Stelle multiple Verletzungen kodieren, sind nur dann zu verwenden, wenn die Anzahl der zu kodierenden Verletzungen die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen überschreitet oder wenn die einzelnen Verletzungen entsprechend ihrer Lokalisation und Art bereits mit einer Kombinations-Schlüsselnummer so genau wie möglich kodiert werden können (siehe Beispiel 2). In den Fällen, bei denen die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen überschritten wird, sind spezifische Kodes (Verletzung nach Lokalisation/Art) für die schwerwiegenderen Verletzungen zu verwenden und die Mehrfachkategorien, um weniger schwere Verletzungen (z.B. oberflächliche Verletzungen, offene Wunden sowie Distorsion und Zerrung) zu kodieren (s.a. DKR D012 Mehrfachkodierung (Seite 20)).

1910

Beispiel 1
Schmetterlingsfraktur des Beckens
S32.5 B Fraktur des Os pubis
und
S32.81 B Fraktur: Os ischium
In der ICD-10-GM ist der Schmetterlingsbruch als Inklusivum dem Kode S32.7 Multiple Frakturen mit Beteiligung der Lendenwirbelsäule und des Beckens zugeordnet. Gemäß der oben aufgeführten Regeln zur möglichst genauen Kodierung der einzelnen Verletzungen und der Verwendung der Kodes aus S00–S99, die z.B. mit einer „.7“ an vierter Stelle multiple Verletzungen kodieren, ist der Schmetterlingsbruch mit den spezifischen Kodes S32.5 Fraktur des Os pubis und S32.81 Fraktur: Os ischium zu kodieren, da sowohl die Lokalisation als auch die Art der Verletzungen durch die Einzelkodierung genauer als im Kode S32.7 abgebildet werden.
Beispiel 2
Bimalleolare Sprunggelenkfraktur
S82.81 Bimalleolarfraktur
Der Kode S82.81 Bimalleolarfraktur beschreibt die Art und Lokalisation der Verletzungen bereits spezifisch. In diesem Fall sind die Kodes S82.5 Fraktur des Innenknöchels und S82.6 Fraktur des Außenknöchels nicht zu verwenden. Mit der Verwendung der genannten Einzelkodes wäre kein zusätzlicher Informationsgewinn hinsichtlich der Lokalisation und Art der Verletzung verbunden.

Hinweis: Das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM schlägt für eine „Mehrfachverletzung“ oder ein „Polytrauma“ den Kode T07 (Nicht näher bezeichnete multiple Verletzungen) vor. Dieser Kode ist unspezifisch und deshalb nach Möglichkeit nicht zu verwenden.

1911

Reihenfolge der Kodes bei multiplen Verletzungen

Im Fall von mehreren näher beschriebenen Verletzungen, die in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Beispiel 3
Ein Patient wird mit fokaler Hirnkontusion, traumatischer Amputation eines Ohres, 20‑minütiger Bewusstlosigkeit, Prellung von Gesicht, Kehlkopf und Schulter sowie mit Schnittwunden in Wange und Oberschenkel aufgenommen.
Hauptdiagnose: S06.31 Umschriebene Hirnkontusion
Nebendiagnose(n): S06.70! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma, weniger als 30 Minuten
S08.1 Traumatische Amputation des Ohres
S01.41 Offene Wunde der Wange
S71.1 Offene Wunde des Oberschenkels
S00.85 Oberflächliche Verletzung sonstiger Teile des Kopfes, Prellung
S10.0 Prellung des Rachens
S40.0 Prellung der Schulter und des Oberarms
In diesem Fall werden S09.7 Multiple Verletzungen des Kopfes und T01.8 Offene Wunden an sonstigen Kombinationen von Körperregionen nicht angegeben, da individuelle Kodes anzugeben sind, wann immer dies möglich ist.

Prozeduren

Zusätzlich zu den Kodes für die einzelnen durchgeführten Prozeduren ist bei der Versorgung von Mehrfachverletzungen und Polytraumen der passende Zusatzkode

1911

5‑981 Versorgung bei Mehrfachverletzung

bzw. aus

5‑982 Versorgung bei Polytrauma

anzugeben.

1914d Verbrennungen und Verätzungen

Reihenfolge der Kodes

Das Gebiet mit der schwersten Verbrennung/Verätzung ist zuerst anzugeben. Eine Verbrennung/Verätzung 3. Grades ist demnach vor einer Verbrennung/Verätzung 2. Grades anzugeben, auch dann, wenn die Verbrennung/Verätzung 2. Grades einen größeren Teil der Körperoberfläche betrifft.

Verbrennungen/Verätzungen desselben Gebietes, aber unterschiedlichen Grades sind als Verbrennungen/Verätzungen des höchsten vorkommenden Grades zu kodieren.

Beispiel 1
Eine Verbrennung 2. und 3. Grades des Knöchels ist zu kodieren mit
Hauptdiagnose: T25.3 Verbrennung 3. Grades der Knöchelregion und des Fußes

Verbrennungen/Verätzungen, die eine Hauttransplantation erfordern, sind immer vor denjenigen anzugeben, die keine Hauttransplantation erfordern.

Wenn mehrere Verbrennungen/Verätzungen selben Grades existieren, dann wird das Gebiet mit der größten betroffenen Körperoberfläche zuerst angegeben. Alle weiteren Verbrennungen/Verätzungen sind, wann immer möglich, mit ihrer jeweiligen Lokalisation zu kodieren.

Beispiel 2
Eine Verbrennung Grad 2a der Bauchwand und des Perineums ist wie folgt zu kodieren:
Hauptdiagnose: T21.23 Verbrennung Grad 2a des Rumpfes, Bauchdecke
Nebendiagnose(n): T21.25 Verbrennung Grad 2a des Rumpfes, (äußeres) Genitale

Wenn die Anzahl der Kodes für einen stationären Fall die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen übersteigt, ist es sinnvoll, die Kodes für mehrfache Verbrennungen oder Verätzungen (T29.− Verbrennungen oder Verätzungen mehrerer Körperregionen) zu benutzen. Bei Verbrennungen/Verätzungen 3. Grades sind immer die differenzierten Kodes zu verwenden. Wenn Mehrfachkodes erforderlich sind, werden diese für Verbrennungen/Verätzungen 2. Grades benutzt.

1915

Körperoberfläche (KOF)

Jeder Verbrennungs-/Verätzungsfall ist zusätzlich mit einem Kode aus

T31.–! Verbrennungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche bzw.

T32.–! Verätzungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche

zu versehen, um den Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche anzuzeigen.

Die vierte Stelle beschreibt die Summe aller einzelnen Verbrennungen/Verätzungen, angegeben in Prozent der Körperoberfläche.

Ein Kode aus T31.–! und T32.–! ist nur einmal nach dem letzten Kode für die betroffenen Gebiete anzugeben.

 

1915l Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern

In Fällen von Missbrauch/Misshandlung ist/sind die vorliegende(n) Verletzung(en) bzw. psychischen Störungen zu kodieren.

Ein Kode der Kategorie

T74.– Missbrauch von Personen

als Ursache der Verletzung(en) oder psychischen Störungen ist nur bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben.

Dies gilt auch für die Kodierung beim Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom.

1916k Vergiftung durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen

Die Diagnose „Vergiftung durch Arzneimittel/Drogen“ wird gestellt bei irrtümlicher Einnahme oder unsachgemäßer Anwendung (z.B. Einnahme zwecks Selbsttötung und Tötung).

1916

Vergiftungen sind in den Kategorien

T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen

und

T51–T65 Toxische Wirkung von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen

klassifiziert. Die Absicht der Selbsttötung (X84.9!) ist nicht zu kodieren.

Erfolgt die stationäre Aufnahme wegen einer mit der Vergiftung in Zusammenhang stehenden Manifestation (z.B. Koma, Arrhythmie), ist der Kode für die Manifestation als Hauptdiagnose (entsprechend DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4)) anzugeben. Die Kodes für die Vergiftung durch die beteiligten (Wirk-)Stoffe (Medikamente, Drogen, Alkohol) sind als Nebendiagnose zu verschlüsseln.

Beispiel 1
Ein Patient wird im Koma aufgrund einer Kodeinüberdosis aufgenommen.
Hauptdiagnose: R40.2 Koma, nicht näher bezeichnet
Nebendiagnose(n): T40.2 Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene], sonstige Opioide
Beispiel 2
Ein Patient wird mit Hämatemesis aufgrund der Einnahme von Cumarin (verordnet), versehentlich in Verbindung mit Acetylsalicylsäure (nicht verordnet) aufgenommen.
Hauptdiagnose: K92.0 Hämatemesis
Nebendiagnose(n): T39.0 Vergiftung durch Salizylate
T45.5 Vergiftung durch primär systemisch und auf das Blut wirkende Mittel, anderenorts nicht klassifiziert, Antikoagulanzien
optional: X49.9! Akzidentelle Vergiftung

Für die Insulinüberdosierung ist ein Kode aus E10–E14 (vierte Stelle „.6“ für Diabetes mellitus mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen) zuerst anzugeben. Die Vergiftung (T38.3 Vergiftung durch Insulin und orale blutzuckersenkende Arzneimittel [Antidiabetika]) ist als eine Nebendiagnose anzugeben (siehe DKR 0401 Diabetes mellitus (Seite 79)).

Bei Vergiftungen ohne Manifestation ist als Hauptdiagnose entsprechend DKR D002 ein Kode aus den Kategorien T36–T50 Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen und T51–T65 Toxische Wirkung von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen anzugeben (siehe auch Beispiel 3).

Beispiel 3
Eine Patientin stellt sich in der Notaufnahme vor und gibt an, kurz zuvor in einer unüberlegten Kurzschlussreaktion 20 Tabletten Paracetamol eingenommen zu haben. Nach einer Magenspülung zeigen sich im weiteren Verlauf keine Manifestationen.
Hauptdiagnose:

Prozedur:

T39.1

8-120

Vergiftung durch nichtopioidhaltige Analgetika, Antipyretika und Antirheumatika, 4-Aminophenol-Derivate

Magenspülung

1917p Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln
(bei Einnahme gemäß Verordnung)

Unerwünschte Nebenwirkungen indikationsgerechter Arzneimittel bei Einnahme gemäß Verordnung werden wie folgt kodiert:

1917

ein oder mehrere Kodes für den krankhaften Zustand, in dem sich die Nebenwirkungen manifestieren, optional ergänzt durch

Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen.

Beispiel 1
Ein Patient kommt zur Behandlung einer Hyponatriämie, die durch ordnungsgemäß eingenommenes Carbamazepin induziert ist.
Hauptdiagnose: E87.1 Hypoosmolalität und Hyponatriämie
Nebendiagnose, optional: Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen
Beispiel 2
Ein HIV-positiver Patient kommt zur Behandlung einer hämolytischen Anämie, die durch die antiretrovirale Therapie induziert ist.
Hauptdiagnose: D59.2 Arzneimittelinduzierte nicht autoimmunhämolytische Anämie
Nebendiagnose(n): Z21 Asymptomatische HIV-Infektion [Humane Immundefizienz-Virusinfektion]
Nebendiagnose, optional: Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen

Erfolgt die stationäre Aufnahme wegen einer Blutung unter Einnahme von Anti-koagulanzien, ist der Kode für das konkrete Blutungsereignis als Hauptdiagnose (entsprechend DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4)) anzugeben. Die Kodes für die hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien sind als Nebendiagnose zu verschlüsseln, optional ergänzt durch

Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen.

Beispiel 3
Ein Patient wird mit unstillbarem Nasenbluten unter Antikoagulation bei ordnungsgemäß eingenommenem Cumarinpräparat stationär aufgenommen. Er erhält eine Nasentamponade, die Antikoagulation wird vorübergehend pausiert und ein Vitamin-K-Präparat verabreicht.
Hauptdiagnose: R04.0 Epistaxis
Nebendiagnose(n): D68.33 Hämorrhagische Diathese durch Cumarine
(Vitamin-K-Antagonisten)
Nebendiagnose, optional: Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen
Beispiel 4
Ein Patient unter Antikoagulation bei ordnungsgemäß eingenommenem Cumarinpräparat wird mit Schlaganfallsymptomatik stationär aufgenommen. Im Schädel-CT zeigt sich eine intrazerebrale Blutung.
Hauptdiagnose: I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal
Nebendiagnose(n): D68.33 Hämorrhagische Diathese durch Cumarine
(Vitamin-K-Antagonisten)
Nebendiagnose, optional: Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen

1917

 

Anhang A

Grundregeln zur Verschlüsselung (WHO)

Das Alphabetische Verzeichnis enthält viele Bezeichnungen, die in Band 1 nicht vorkommen. Für die Bestimmung einer Schlüsselnummer sind sowohl das Alphabetische Verzeichnis als auch das Systematische Verzeichnis heranzuziehen.

Bevor der Kodierer mit der Verschlüsselungsarbeit beginnt, müssen die Grundsätze der Klassifikation und des Verschlüsselns bekannt sein. Ferner sollte über einige Übungspraxis verfügt werden.

Im Folgenden wird für den gelegentlichen Benutzer der ICD ein einfacher Leitfaden aufgezeichnet:

1. Feststellung der Art der Angabe, die verschlüsselt werden soll, und Zugriff auf den entsprechenden Teil des Alphabetischen Verzeichnisses. Handelt es sich bei der Angabe um eine Krankheit oder Verletzung oder um einen sonstigen in den Kapiteln I-XIX oder XXI-XXII zu klassifizierenden Zustand, ist Teil 1 des Alphabetischen Verzeichnisses zu berücksichtigen. Handelt es sich bei der Angabe um die äußere Ursache einer Verletzung oder um ein Ereignis, das Kapitel XX zuzuordnen ist, ist Teil 2 des Alphabetischen Verzeichnisses zu berücksichtigen.

2. Auffinden des Leitbegriffes. Bei Krankheiten und Verletzungen ist das gewöhnlich die Hauptbezeichnung des pathologischen Zustandes. Dennoch sind im Alphabetischen Verzeichnis auch einige Zustände, die mit Adjektiven oder Eponymen ausgedrückt werden, als Leitbegriffe aufgenommen.

3. Jeder Hinweis unter dem Leitbegriff ist zu lesen und zu befolgen.

4. Sämtliche Bezeichnungen, die in runden Klammern hinter dem Leitbegriff stehen, sind zu lesen (sie haben keinen Einfluss auf die Schlüsselnummer). Ebenso sind sämtliche eingerückte Bezeichnungen unter den Leitbegriffen zu lesen (diese Modifizierer können die Schlüsselnummer verändern), bis sämtliche Einzelbegriffe der Diagnosebezeichnung berücksichtigt sind.

5. Sämtliche Querverweise des Alphabetischen Verzeichnisses („siehe“ und „siehe auch“) sind zu beachten.

6. Die Richtigkeit der ausgewählten Schlüsselnummern ist durch Rückgriff auf das Systematische Verzeichnis zu überprüfen. Es ist zu beachten, dass im Alphabetischen Verzeichnis eine 3-stellige Kategorie mit einem Strich in der 4. Stelle bedeutet, dass in Band 1 4-stellige Unterteilungen vorhanden sind. Weitere Unterteilungen, die für zusätzliche Stellen angewandt werden können, sind im Alphabetischen Verzeichnis nicht aufgeführt, falls sie doch benutzt werden sollen, sind sie nach Band 1 zu bestimmen.

7. Die Inklusiva und Exklusiva [Inkl. bzw. Exkl.] der jeweils ausgewählten Schlüsselnummer bzw. des Kapitels, der Gruppe oder der Kategorienüberschrift sind zu beachten.

8. Zuweisung der Schlüsselnummer.

Anhang B

Zusammenfassung der Änderungen

Deutsche Kodierrichtlinien Version 2020
gegenüber der Vorversion 2019

Arbeitsschritte

Zur Erstellung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) Version 2020 wurden folgende Arbeitsschritte durchgeführt (s.a. Einleitung Version 2020):

  • Redaktionelle Überarbeitung des Manuskripts der Version 2019 (Korrektur grammatikalischer und sprachlicher Fehler sowie fehlerhafter Verweise)
  • Anpassung an die ICD-10-GM Version 2020
  • Anpassung an den OPS Version 2020
  • Inhaltliche Klarstellung einzelner existierender Kodierrichtlinien

Geänderte Textpassagen und Beispiele wurden durch Balken am rechten Seitenrand gekennzeichnet. Geringfügige redaktionelle Änderungen zur Vorversion 2019 sind nicht markiert.

Neue Kodierrichtlinien und Kodierrichtlinien, bei denen sich inhaltliche Änderungen ergeben haben, wurden in der fortlaufenden Nummerierung am Ende mit „s“ bezeichnet. Ergaben sich durch die Anpassung von ICD-10-GM bzw. OPS neue Kodiermöglichkeiten, so wurde dies als inhaltliche Änderung der DKR bewertet. Kodierrichtlinien, in denen z.B. nur die Texte in Beispielen angepasst wurden, wurden in der Nummerierung nicht geändert. Rein redaktionelle Anpassungen von ICD-10-GM und OPS werden im Anhang B nicht aufgeführt.

Nachfolgend sind die wesentlichen Änderungen in den einzelnen Abschnitten und für die verschiedenen Kodierrichtlinien kurz dargestellt.

Wesentliche Änderungen

Anmerkung: Veränderungen in den Deutschen Kodierrichtlinien, die sich aufgrund von Streichungen und daraus evtl. resultierenden Umformulierungen anderer Kodierrichtlinien bzw. aus der redaktionellen Bearbeitung (siehe Punkt 1 und 2 unter „Arbeitsschritte“) ergeben haben, werden hier nicht explizit aufgeführt, solange die jeweiligen Veränderungen auf eine Kodierrichtlinie beschränkt waren.

Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren

P003s Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS

Anpassung einiger Formulierungen an die Hinweise für die Benutzung des OPS. Zusätzlich Übernahme der Neuformulierung des DIMDI zu Einschlussbemerkungen (“Inkl.:”) und Ausschlussbemerkungen (“Exkl.:”) in den Hinweisen für die Benutzung des OPS.

P005s Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren

Klarstellung in Tabelle 1, dass die Regelung „Patientenmonitoring ist nur dann zu kodieren, wenn es sich um eine intensivmedizinische Überwachung oder Behandlung handelt und wenn es nicht Komponente einer anderen Prozedur (z.B. Beatmung, Narkose) ist“ (siehe Anmerkung 1) nur für Prozeduren für Patientenmonitoring aus den Kodebereichen 8-920 bis 8-924 und
8-930 bis 8-932 gilt. Zusätzlich Anpassung des Kodebereiches 8-71 Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung über Maske oder Tubus und Beatmungsentwöhnung in Tabelle 2 an die Formulierung im OPS.

Spezielle Kodierrichtlinien

Kapitel 1 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten

0103s Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie

Anpassung des Absatzes „Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]“ an die Änderungen in der ICD-10-GM Version 2020 bei dem Kodebereich R65.-! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS].

Kapitel 2 Neubildungen

0201n Auswahl und Reihenfolge der Kodes

Aktualisierung des Internetlinks zum Beschluss des Schlichtungsausschusses Bund gem. § 17c Abs. 3 KHG, AZ 01/2015 vom 04.07.2016.

Kapitel 10 Krankheiten des Atmungssystems

1001s Maschinelle Beatmung

Umfangreiche Überarbeitung der Kodierrichtlinie hinsichtlich der Definition, Kodierung, Berechnung der Dauer einer maschinellen Beatmung sowie der Berücksichtigung von CPAP und High-Flow-Nasenkanülen (HFNC/HHFNC) als Atemunterstützung.

Kapitel 15 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

1501s Definition von Lebend-, Totgeburt und Fehlgeburt

Anpassung der DKR an den aktuellen Stand der Verordnung zur Ausführung des Personenstandsgesetzes (PStV) sowie Austausch des Begriffes „Abort“ durch „Fehlgeburt“ in der Überschrift der Kodierrichtlinie.

Kapitel 19 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen

1911s Mehrfachverletzungen und multiple Verletzungen

Klarstellung der Kodierung von Mehrfachverletzungen und multiplen Verletzungen hinsichtlich der Verwendung von Kombinations-Schlüsselnummern, die bereits spezifisch die Art und Lokalisation der Verletzung beschreiben. Dies wird am Beispiel einer bimalleolaren Sprunggelenkfraktur erläutert. Darüber hinaus wird die Kodierung einer Schmetterlingsfraktur des Beckens (beidseitige Fraktur des Os pubis und des Os ischium) anhand eines neuen Beispiels klargestellt.