Aufwandspauschale: Anspruch besteht auch bei Einigung im Erörterungsverfahren, wenn keine Minderung der Krankenhausrechnung erfolgt
L 5 KR 3416/24 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 22.05.2025
Ein Krankenhaus hat Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn eine von der Krankenkasse eingeleitete MD-Prüfung letztlich nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Dies gilt auch dann, wenn die Krankenkasse erst nach einem nachgeschalteten Erörterungsverfahren (§ 17c Abs. 2b KHG) von der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung überzeugt wird und den vollen Rechnungsbetrag anerkennt. Die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale ist ein eigenständiger Anspruch und unterliegt nicht der Pflicht zur vorherigen Durchführung eines Erörterungsverfahrens, die nur für Streitigkeiten über die Krankenhausabrechnung selbst gilt.
Das Krankenhaus behandelte einen Versicherten im Zeitraum Oktober bis Dezember 2022. Nach Begleichung der Krankenhausrechnung veranlasste die Krankenkasse eine MD-Prüfung, die zu einer Beanstandung führte: Es wurde eine Fehlbelegung von 17 Tagen festgestellt. Im gesetzlich vorgesehenen Erörterungsverfahren konnte das Krankenhaus jedoch die Krankenkasse von der medizinischen Notwendigkeit des gesamten Aufenthalts überzeugen. Daraufhin erkannte die Krankenkasse am 21.12.2023 die Rechnung vollständig an. Trotz der Anerkenntniss verweigerte die Krankenkasse die Zahlung der Aufwandspauschale, die das Krankenhaus gerichtlich einforderte.
Die Krankenkasse argumentierte, die Aufwandspauschale sei ausschließlich für das MD-Prüfverfahren vorgesehen und nicht für das Erörterungsverfahren, da dieses ein konsensorientiertes Verfahren ohne pauschalierte Aufwandsentschädigung sei. Sie sah in der Klage gegen die Verweigerung der Pauschale eine Konterkarierung des Ziels, durch das Erörterungsverfahren Gerichtsverfahren zu vermeiden.
Das Krankenhaus hielt entgegen, dass die Pauschale gerade für den durch die MD-Prüfung verursachten Aufwand vorgesehen sei. Dabei sei unerheblich, auf welchem Wege die Krankenkasse letztlich zur Anerkennung der Rechnung gelangt – sei es durch MD-Gutachten, Erörterungsverfahren oder Gerichtsurteil.
Das Gericht bestätigte die Auffassung des Krankenhauses. Die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale ist zulässig und unterliegt nicht der Pflicht zur erneuten Durchführung eines Erörterungsverfahrens, da die Hauptabrechnung bereits anerkannt wurde. Die Voraussetzungen des § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V sind erfüllt, da die MD-Prüfung keine Minderung des Abrechnungsbetrags bewirkte. Das Erörterungsverfahren stellt eine Fortsetzung des Prüfverfahrens dar und beendet es. Das Ergebnis des Erörterungsverfahrens ist somit maßgeblich für die Feststellung, ob eine Minderung vorliegt. Weder das Gesetz noch die Rechtsprechung schließen die Zahlung der Aufwandspauschale bei Anerkennung im Erörterungsverfahren aus.
