Die unvollständige Übermittlung von Unterlagen an den MDK (i.R der sachlich-rechnerischen Richtigkeit; PrüfvV a.F) schließt im späteren Sozialgerichtsverfahren den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht aus (hier: Prüfung Nebendiagnose)
L 1 KR 425/17 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 08.11.2018
Die Klägerin hat die – hier streitige und allein erlösrelevante – Nebendiagnose K62.5 sachlich-rechnerisch richtig kodiert. Dies hat die Beklagte nach Auswertung der vollständigen Patientenunterlagen während des erstinstanzlichen Verfahrens ausdrücklich bestätigt; die Beklagte hat hierzu vorgetragen, dass der Klägerin „inhaltlich Recht zu geben sei“. Am Vorliegen der Voraussetzungen der (Neben-)Diagnose K62.5 besteht zwischen den Beteiligten kein Streit. […]
Die Beklagte ist mit Einwendungen aus § 7 Abs. 2 der „Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen krankenhausgesellschaft über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V“ (PrüfvV a.F.) in der hier maßgeblichen Fassung vom 1. September 2014 und § 7 Abs. 5 PrüfvV a.F. gegen den vergütungsanspruch aus der abrechnung vom 10. Juni 2015 ausgeschlossen, denn die PrüfvV a.F. findet auf die durch die Beklagte am 25. Juni 2015 veranlasste Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung keine Anwendung. Die PrüfvV a.F. sieht in § 7 Abs. 2 und 5 Leistungsausschlüsse für den Fall vor, dass ein krankenhaus dem MDK Behandlungsunterlagen nicht binnen der vorgesehenen Fristen vorlegt bzw. Daten nicht fristgemäß übermittelt. […]
Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung unterliegt einem eigenen Prüfregime, welches nicht von § 275 Abs. 1 und 1c SGB V erfasst ist und auf das die PrüfvV a.F. keine Anwendung findet.
Der Senat stützt sich hinsichtlich der Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V sowie der PrüfvV a.F. auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vollumfänglich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16 R) und vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R). […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
