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Bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung findet die PrüfvV (hier: 2014, a.F) keine Anwendung

S 8 KR 466/16 | Sozialgericht Darmstadt, Urteil vom 28.08.2017 

Zwar sprechen die vorliegenden Unterlagen in der Tat dafür, dass dem MDK bei der anfänglichen Prüfung die angeforderten Unterlagen nicht vollständig vorgelegen haben. Dies hat der MDK in seinem Gutachten auch ausdrücklich moniert.

Trotzdem kann sich die Krankenkasse hier nicht mit Erfolg auf § 7 Abs. 2 PrüfvV oder § 7 Abs. 5 PrüfvV berufen. Denn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts soll die PrüfvV bei Prüfungen der Kodierung, also der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gerade keine Anwendung finden.

Die Kammer ist der Auffassung, dass die Vertragsparteien der PrüfvV nicht berechtigt sind Leistungsausschlüsse zu vereinbaren. Dazu fehlt es an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Dafür spricht nach Auffassung der Kammer im Übrigen auch der Wortlaut des § 17c KHG. Darin heißt es nämlich:

„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Absatz 1c Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch möglich. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen, über das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über die Prüfungsdauer, über den Prüfungsort und über die Abwicklung von Rückforderungen zu treffen; die §§ 275 bis 283 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleiben im Übrigen unberührt. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zu Stande, trifft auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 die ausstehenden Entscheidungen. Die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle ist für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich.“ (Hervorhebung in Fettdruck durch das Gericht)

Aus dem Wortlaut des § 17c KHG kommt also eindeutig zum Ausdruck, dass einerseits die Vertragsparteien nur das „Verfahren“ der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V regeln dürfen (und keine Leistungsausschlüsse) und andererseits kommt zum Ausdruck, dass Abweichungen von den gesetzlichen Regelungen nur zulässig sind, soweit die Vertragsparteien in § 17c Abs. 2 KHG ausdrücklich dazu ermächtigt werden, nämlich nur im Hinblick auf die Regelung des 275 Abs. 1c S. 2 SGB V. Hätte der Gesetzgeber eine weitergehende Regelungskompetenz für Abweichungen von den gesetzlichen Regelungen, etwa zur Vereinbarung von gesetzlich nicht vorgesehenen Leistungsausschlüssen zugunsten der Vertragsparteien der PrüfvV normieren wollen, hätte er dies ausdrücklich in die Rechtsgrundlage für die Vereinbarung der PrüfvV hineinschreiben müssen. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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