Ambulante Nachsorge nach Stammzelltransplantation regelmäßig als nachstationäre Behandlung der DRG abgegolten
B 1 KR 4/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.05.2026 – Terminbericht 16/2026
Ambulante Nachsorge- und Kontrolluntersuchungen nach einer vollstationären Stammzelltransplantation sind regelmäßig als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V zu qualifizieren und durch die DRG-Fallpauschale abgegolten, sofern deren Voraussetzungen erfüllt sind. Die nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V ist der gesetzlich vorgesehene Regelfall der Anschlussversorgung nach stationärer Krankenhausbehandlung; sie ist vom Krankenhaus grundsätzlich selbst zu erbringen und abzurechnen. Eine zusätzliche Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen nach § 116b SGB V a. F. scheidet aus, wenn die Leistungen inhaltlich der nachstationären Behandlung zuzuordnen sind und die Fallpauschale das Behandlungsgeschehen bereits abbildet.
Das Bundessozialgericht hat die Revision eines Krankenhauses zurückgewiesen, das ambulante Nachsorge- und Kontrolluntersuchungen nach einer zuvor durchgeführten allogenen Stammzelltransplantation gesondert nach § 116b SGB V a. F. abrechnen wollte. Streitgegenstand waren elf Behandlungstage im Zeitraum von August bis September 2013, die das Krankenhaus nach Entlassung des Patienten als ambulante spezialfachärztliche Versorgung deklarierte.
Das Gericht stellte klar, dass für diese Leistungen kein eigenständiger Vergütungsanspruch besteht, da sie als nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V der zuvor abgerechneten stationären Fallpauschale zuzurechnen sind. Die nachstationäre Behandlung sei nicht nur ein zulässiger, sondern grundsätzlich der gesetzlich vorgesehene Regelfall der poststationären Versorgung. Wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt seien, sei das Krankenhaus verpflichtet, die erforderliche Nachsorge im Rahmen der nachstationären Behandlung zu erbringen und darüber auch abzurechnen. Ein Ausweichen in andere Abrechnungsregime, insbesondere in die ambulante Krankenhausbehandlung nach § 116b SGB V a. F., sei nur in begründeten Ausnahmefällen möglich.
Besonders deutlich betonte das Gericht die systematische Verzahnung zwischen stationärer Behandlung und Nachsorge im DRG-System. Die nachstationäre Behandlung sei in vielen Konstellationen bereits in der Fallpauschale enthalten. Eine zusätzliche Vergütung komme daher nur in Betracht, wenn die gesetzlichen Grenzen der nachstationären Behandlung überschritten oder deren Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Im vorliegenden Fall war dies jedoch nicht gegeben.
Das Gericht stellte weiter fest, dass die Voraussetzungen des § 115a SGB V erfüllt waren. Insbesondere sei die zeitliche Grenze der nachstationären Behandlung eingehalten worden. Für Transplantationsfälle gelte die verlängerte Drei-Monats-Frist, die nach Auffassung des Senats auch auf die Nachsorge nach einer Stammzelltransplantation entsprechend anzuwenden sei, obwohl diese rechtlich dem Bereich des Transfusionsgesetzes zugeordnet wird. Die klassische Begrenzung auf sieben Behandlungstage greife nur innerhalb der kürzeren Fristenstruktur und sei hier nicht einschlägig.
Auch die Höhe der stationären Fallpauschale (DRG) spreche gegen einen zusätzlichen Vergütungsanspruch. Die Summe aus stationären, vorstationären und nachstationären Behandlungstagen habe die obere Grenzverweildauer der DRG nicht überschritten, sodass die Leistungen wirtschaftlich vollständig im Fallpauschalensystem abgebildet seien. Eine zusätzliche Abrechnung nach § 116b SGB V a. F. sei daher wirtschaftlich nicht gerechtfertigt und systemwidrig.
Zudem präzisierte das Bundessozialgericht seine bisherige Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen nachstationärer und vertragsärztlicher Versorgung. Es stellte klar, dass die nachstationäre Behandlung nicht nur dann entfällt, wenn vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Vielmehr sei sie grundsätzlich der gesetzliche Normalfall der Anschlussversorgung nach stationären Behandlungen, insbesondere bei komplexen Verfahren wie der Stammzelltransplantation.
Schließlich verwarf das Gericht auch die Argumentation des Krankenhauses zum landesvertraglichen Aufrechnungsverbot. Dieses erfasse ambulante Krankenhausleistungen nicht in dem vom Kläger angenommenen Umfang. Maßgeblich sei zudem nicht die subjektive Abrechnungssystematik des Krankenhauses, sondern die objektive rechtliche Einordnung der erbrachten Leistung.
Im Ergebnis bestätigte das Bundessozialgericht, dass die ambulanten Nachsorgeleistungen bereits durch die DRG-Fallpauschale abgegolten sind und keine gesonderte Vergütung nach § 116b SGB V a. F. beansprucht werden kann.
