Telekom und caery automatisieren Leistungsprüfung bei Krankenkassen
KI soll Abrechnung, Prüfung und Auszahlung durchgängig bearbeiten
Die Deutsche Telekom und das HealthTech-Unternehmen caery wollen Leistungs- und Abrechnungsprozesse von Kranken- und Pflegekassen mit KI stärker automatisieren. Die Software soll Abrechnungen prüfen, Entscheidungsvorschläge erstellen und eindeutige Fälle automatisiert bearbeiten. Als technische Infrastruktur dient die T Cloud Public der Telekom.
Die Lösung setzt nach Angaben der Unternehmen auf bestehenden Kern- und Fachsystemen der Versicherungen auf. Über standardisierte Schnittstellen sollen Falldaten, Prüfsignale und weitere Kontextinformationen zusammengeführt und regelbasiert ausgewertet werden.
Ziel ist eine möglichst durchgängige Automatisierung von der Leistungsprüfung über die Abrechnung bis zur Auszahlung. Eindeutige Fälle sollen unmittelbar verarbeitet werden, während komplexere Sachverhalte an Fachkräfte weitergeleitet werden.
Als mögliche Anwendungen nennt caery unter anderem die Prüfung von Pflegebudgets, die regelkonforme Auszahlung von Zuschüssen sowie die frühzeitige Erkennung auffälliger Abrechnungen. Gesetzliche Vorgaben, kassenspezifische Richtlinien und vertragliche Regelungen sollen dafür als maschinenlesbare Regeln – sogenanntes „Law-as-Code“ – hinterlegt werden.
Die Software soll außerdem Abrechnungsfehler, Unregelmäßigkeiten und möglichen Missbrauch bereits vor einer Auszahlung identifizieren. Damit verschiebt sich die Prüfung nach Vorstellung des Anbieters teilweise von einer nachgelagerten Kontrolle zu einer automatisierten Vorabprüfung.
Gesundheitsdaten sollen in europäischer Cloud verarbeitet werden
Technologische Grundlage ist die T Cloud Public. Die Verarbeitung soll in europäischen Rechenzentren erfolgen. Telekom und caery stellen dabei insbesondere Datenschutz, Compliance und digitale Souveränität als Anforderungen für den Einsatz der Plattform im Gesundheitswesen heraus.
Hintergrund ist auch der zunehmende finanzielle Druck auf die gesetzlichen Krankenkassen. Das Bundesgesundheitsministerium beziffert die prognostizierte Finanzierungslücke der GKV für 2027 nach der jüngsten Ausgabenentwicklung auf rund 19 Milliarden Euro. Das inzwischen vom Bundestag beschlossene GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz soll diese Entwicklung begrenzen.
Zehn Milliarden Euro Einsparpotenzial bislang Anbieterprognose
caery beziffert das mögliche jährliche Entlastungspotenzial eines flächendeckenden Einsatzes entsprechender intelligenter Lösungen in der GKV auf bis zu zehn Milliarden Euro. Davon sollen nach Unternehmensangaben etwa fünf Milliarden Euro aus effizienteren Fachprozessen und der Vermeidung fehlerhafter beziehungsweise missbräuchlicher Leistungsausgaben sowie weitere fünf Milliarden Euro aus einer datenbasierten Allokation von Mitteln entstehen.
