Zur Vergütung von Zusatzentgelten für die Gabe von Pemetrexed bei teilstationären Leistungen

B 1 KR 30/17 R, Bundessozialgericht,  Nr. 28/18

behandelte an fünf Tagen einen mit Chemotherapie. Die Vergütung erfolgte nach tagesbezogenen teilstationären Entgelten (418,74 Euro). Das Krankenhaus kodierte für jeden Behandlungstag den Operationen- und Prozedurenschlüssel 2012 (OPS) 8-542.11 (nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament) und zusätzlich OPS 6-001.c3 (Pemetrexed, parenteral: 900 mg bis unter 1000 mg) und berechnete einschließlich des jeweiligen Zusatzentgelts ZE53.04 (3044,73 Euro) und Zuschlägen insgesamt 17.432,76 Euro.

Die Kasse beglich einen Teilbetrag. Die Zusatzentgelte für die Gabe von Pemetrexed seien bei teilstationären Leistungen nur einmal pro Quartal abzurechnen, die Medikamentenmengen hierfür zu addieren.

Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Zahlung von nebst Zinsen verpflichtet. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen: Die Medikamentendosen für die fünf Behandlungsabschnitte seien nicht zusammenzurechnen. Dies folge aus den Deutschen (DKR) für 2012. Bei auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschiedenen Prozeduren sei die Summe der Mengen- bzw Zeitangaben einmal pro Aufenthalt zu kodieren. Der Patient habe in diesem Sinne fünf Aufenthalte gehabt.

Die Krankenkasse rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 39 Abs 1, § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 , Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung 2012 iVm der P005k der DKR 2012.

Quelle: Bundessozialgericht


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