Keine Fallzusammenführung von Fällen, bei denen am Entlasstag des ersten Aufenthaltes die Notwendigkeit einer weiteren Krankenhausbehandlung nicht ersichtlich ist (Histologie-Ergebnisse lagen nicht vor bei v.a Lungenkarzinom)
L 1 KR 68/18 | landessozialgericht Hamburg , urteil vom 15.11.2018
fallzusammenführung, Frage des zulässigen Fallsplittings, Wirtschaftlichkeitsgebot, beurlaubung, FPV, wiederaufnahme
[…] Nach der vorläufigen Histologie sprach zwar einiges dafür, dass eine erneute OP notwendig sein würde. Letztlich musste für die Entscheidung jedoch die endgültige Histologie abgewartet werden. Zutreffend hat das sozialgericht auch darauf hingewiesen, dass die Unterschiede in den Behandlungsalternativen je nach Ergebnis der Histologie so unterschiedlich gewesen wären, dass ein Vorgreifen vor dem Ergebnis nicht möglich gewesen wäre.Der Senat hält auch eine Interpretation des Begriffs „Beurlaubung“, die den vorliegenden Fall erfassen würde, für mit dem Wortlaut nicht vereinbar. Der Begriff der Beurlaubung setzt voraus, dass es etwas gibt, von dem beurlaubt werden kann. Das ist in Fällen der vorliegenden Art nicht erkennbar. Eine Beurlaubung kann sich nur auf die stationäre behandlung beziehen. Eine stationäre Behandlung darf nur stattfinden, wenn sie erforderlich im Sinne des § 39 SGB V ist. Solange nicht geklärt ist, ob eine stationäre Behandlungserforderlichkeit gegeben ist, kann damit von einer solchen auch nicht beurlaubt werden.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die eingeklagte rückforderung, da die Beklagte zu Recht zwei Behandlungsfälle abgerechnet hat. Die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung haben nicht vorgelegen. Dies hat das Sozialgericht zutreffend erkannt.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
