KiON-Richtlinie: Keine automatische Vergütungskürzung bei Verstoß gegen Qualitätssicherung
S 25 KR 136/18 | Sozialgericht Magdeburg, Entscheidung vom 18.06.2024
Die Nichterfüllung der qualitativen Vorgaben der KiOn-Richtlinie führe nicht automatisch zum Wegfall des Vergütungsanspruchs für stationäre Krankenhausbehandlungen, da der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) keine spezifischen Regelungen hierzu getroffen hat.
Im vorliegenden Fall wurde über die Erfüllung der Qualitätsanforderungen der KiOn-Richtlinie (KiOn-RL) im Krankenhaus der Klägerin gestritten. Die Krankenkasse hatte im Jahr 2016 eine Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) angeordnet, um festzustellen, ob die strukturellen Voraussetzungen der KiOn-RL eingehalten wurden. Es stellte sich heraus, dass zwischen dem 01.01.2016 und dem 23.07.2017 in der kinderonkologischen Station des Krankenhauses ein Verstoß gegen die Vorgaben der KiOn-RL vorlag, da nicht ausreichend qualifiziertes Personal vorhanden war.
Trotz dieses Verstoßes entschied die Kammer, dass dies nicht zu einem automatischen Wegfall des Vergütungsanspruchs führte. Der G-BA hatte bis zu diesem Zeitpunkt keine Regelungen getroffen, die solche Konsequenzen bei Nichterfüllung festlegten. In der Gesetzeslage nach § 137 Abs. 1 SGB V wurde deutlich, dass eine differenzierte Handhabung von Konsequenzen bei Verstößen gegen Qualitätsanforderungen erforderlich ist, jedoch blieb der G-BA seiner Verpflichtung, spezifische Regelungen zu erstellen, in diesem Zeitraum schuldig.
Das Urteil bestätigt, dass es keine Grundlage für die Krankenkasse gab, die Vergütung für die Krankenhausbehandlungen rückwirkend auf null zu setzen, da der G-BA keine entsprechenden Sanktionen formuliert hatte und die Erfüllung von Qualitätsanforderungen nicht gleichbedeutend mit einem Vergütungswegfall ist.
Die Kammer habe jedoch gemäß §§ 161 Abs. 2 Satz 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Die Rechtsfrage, ob auch ab dem 01.01.2016 nach Neufassung des § 137 SGB V die Rechtsprechung des BSG, den Vergütungsanspruch eines Leistungserbringers zu negieren, wenn im Rahmen der Leistungserbringung gegen Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA verstoßen wird, weiterhin Anwendung findet, bis der G-BA die Vorgaben des § 137 SGB V umgesetzt hat, erfordert eine grundsätzliche Klärung.
