Intensivkomplexbehandlung: „Tägliche Verfügbarkeit“ der Physiotherapie ist ein Strukturmerkmal und erfordert keine tägliche Leistungserbringung
S 15 KR 353/22 KH | Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 30.11.2022
Im OPS 8‑98f („aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“) stellt die Anforderung der „täglichen Verfügbarkeit (inklusive Wochenenden) physiotherapeutischer Leistungen“ ein Strukturmerkmal dar. Für die Erfüllung reicht es aus, dass das Krankenhaus personelle und organisatorische Kapazitäten nachweisen kann, um physiotherapeutische Leistungen bei medizinischer Notwendigkeit jederzeit erbringen zu können. Eine tatsächliche tägliche Leistungserbringung bei jedem Patienten ist nicht erforderlich.
Das Sozialgericht Düsseldorf entschied in einem Streit zwischen einem Krankenhaus und einer Krankenkasse über die Abrechnung einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8-98f). Das Krankenhaus hatte den OPS 8-98f.11 kodiert, obwohl der Patient an Wochenenden und über die Weihnachtsfeiertage keine Physiotherapie erhielt. Die Krankenkasse argumentierte, das Mindestmerkmal „Tägliche Verfügbarkeit von Leistungen der Physiotherapie“ sei nicht erfüllt und rechnete den Differenzbetrag auf einen niedrig bewerteten OPS-Kode auf.
Das Krankenhaus wies die Vorwürfe zurück und berief sich auf den klaren Wortlaut des OPS, der lediglich die Verfügbarkeit der Physiotherapie, nicht aber die tägliche Leistungserbringung vorschreibt. Das Gericht gab der Klage vollumfänglich statt und stellte klar, dass es sich bei dem strittigen Merkmal um ein Strukturmerkmal handelt, das auf die organisatorische und personelle Ausstattung des Krankenhauses abzielt.
Die gerichtliche Auslegung betonte die strikte Wortlautauslegung von OPS-Kodes. Der Begriff „Verfügbarkeit“ verpflichtet nicht zur täglichen Behandlung jedes einzelnen Patienten. Die vom MDK und der Krankenkasse herangezogenen rechtlich unverbindlichen DIMDI-Klarstellungen, die eine tatsächliche tägliche Leistung fordern, sind unbeachtlich und dürfen die Kodierung nicht einschränken.
Selbst wenn eine Leistungspflicht unterstellt würde, wäre der Fall unproblematisch gewesen: In den Patientenakten waren für die Tage ohne Physiotherapie plausible medizinische Gründe dokumentiert, darunter der schlechte Allgemeinzustand des Patienten oder die Ablehnung der Behandlung.
siehe auch: L 5 KR 5/23 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.07.2025
