OPS 8-98f: „Tägliche Verfügbarkeit“ der Physiotherapie ist ein Strukturmerkmal und erfordert keine tägliche Leistungserbringung
L 5 KR 5/23 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.07.2025
Das im OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) geforderte Mindestmerkmal „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ ist ein reines Strukturmerkmal.
Für die Erfüllung dieses Strukturmerkmals ist es ausreichend, dass das Krankenhaus nachweislich die personellen und organisatorischen Ressourcen vorhält, um bei medizinischer Notwendigkeit jederzeit – auch an Wochenenden und Feiertagen – physiotherapeutische Leistungen erbringen zu können. Der Begriff „Verfügbarkeit“ erfordert nach seinem klaren Wortlaut nicht die tatsächliche, tägliche Leistungserbringung bei jedem Patienten. Eine medizinisch begründete Therapiepause, etwa über Feiertage, führt daher nicht zum Wegfall der Kodierbarkeit des OPS-Kodes. Kodierhinweise oder Auslegungen des DIMDI (heute BfArM), die den Wortlaut des OPS im Sinne einer täglichen Durchführungspflicht erweitern, sind nicht rechtsverbindlich und dürfen die gerichtliche Auslegung nicht beeinflussen.
Ein Krankenhaus (Klägerin) und eine Krankenkasse (Beklagte) stritten über die korrekte Abrechnung einer stationären Behandlung, die mit der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach OPS 8-98f.11 abgerechnet wurde. Streitentscheidend war die Frage, ob das Merkmal der „täglichen Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ erfüllt war, obwohl der Patient über die Weihnachtsfeiertage keine Physiotherapie erhalten hatte. Der MD (vormals MDK) hatte beanstandet, dass dieses OPS-Merkmal nicht vorliege, da an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen keine physiotherapeutische Behandlung dokumentiert sei. Die Krankenkasse rechnete daher die Differenzvergütung gegenüber dem niedriger bewerteten OPS 8-980 auf. Das Krankenhaus hielt dagegen, dass die tägliche Verfügbarkeit – nicht aber die tatsächliche tägliche Durchführung – verlangt werde, und verwies auf den Wortlaut des OPS-Kodes.
Der OPS-Kodes 8-98f beschreibt eine „aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“ und enthält eine Reihe von struktur- und prozessbezogenen Mindestmerkmalen. Diese sind zwingende Voraussetzungen für die Kodierung, da sie die besondere Behandlungsintensität und den organisatorischen Aufwand dieser Form der Intensivtherapie widerspiegeln.
Die Mindestmerkmale sind in der Regel in drei Gruppen gegliedert:
- Strukturmerkmale: betreffen die Ausstattung, Qualifikation und Organisation (z. B. „24-h-Verfügbarkeit eines Arztes“, „tägliche Verfügbarkeit der Physiotherapie“),
- Prozessmerkmale: beschreiben den Ablauf und die Organisation der Behandlung (z. B. „tägliche Visite durch einen Facharzt“),
- Leistungsmerkmale: beziehen sich auf konkret durchzuführende patientenbezogene Handlungen.
Das hier relevante Mindestmerkmal lautet:
„Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“
Der Wortlaut enthält bewusst den Begriff „Verfügbarkeit“, nicht „Erbringung“. Diese Differenz ist kodierrechtlich bedeutsam, da der OPS eine klare Systematik verfolgt:
Wo eine tägliche Durchführung gefordert ist, wird dies explizit genannt (z. B. „täglich mindestens eine Visite“). Wird dagegen nur die „Verfügbarkeit“ verlangt, handelt es sich um ein strukturelles Erfordernis, das den organisatorischen Rahmen beschreibt.
Das LSG folgt der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach der OPS-Katalog streng nach seinem Wortlaut und – allenfalls ergänzend – nach systematischen Gesichtspunkten auszulegen ist. Der Wortlaut „Verfügbarkeit“ beschreibt keine Leistungserbringungspflicht, sondern die Möglichkeit, eine Leistung zu erbringen. Damit ist die Voraussetzung erfüllt, wenn das Krankenhaus organisatorisch und personell sicherstellt, dass qualifiziertes physiotherapeutisches Personal jederzeit – auch an Wochenenden oder Feiertagen – für die intensivmedizinische Behandlung bereitsteht. Eine tatsächliche tägliche Anwendung der Physiotherapie bei jedem Patienten ist nicht erforderlich.
