Formale Anforderungen und Informationspflichten bei der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen (hier: Hernienoperation nach OPS 5-534.35)
S 23 KR 1119/22 | Sozialgericht Altenburg, Urteil vom 18.03.2024
Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung ist die Grundvoraussetzung für die Fälligkeit eines Anspruchs auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Dies erfordere, dass die Krankenkasse entsprechend den Informationspflichten, insbesondere nach § 301 SGB V, korrekt über die abgerechnete Versorgung informiert wird. Ergänzende landesvertragliche Bestimmungen können ebenfalls relevant sein. Im Fall von Leistungen, die nicht standardmäßig ambulant erbracht werden, entstehe keine zusätzliche Informationspflicht über den „Grund der Aufnahme“, selbst wenn der OPS der stationären Versorgung im EBM als auch ambulant abrechenbar ist, außer im Rahmen eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V.
Die Hauptdiagnose K42.0 (Hernia umbilicalis mit Einklemmung, ohne Gangrän) und die durchgeführte Leistung nach OPS 5-534.35 (offen chirurgischer Verschluss mit Sublay-Technik) weisen darauf hin, dass es sich nicht um einen einfachen operativen Eingriff handelt, der ambulant durchgeführt werden könnte. Der OPS 5-534.35 war im AOP-Katalog 2018 nicht aufgeführt, was die Annahme unterstützt, dass dieser Eingriff nicht regelhaft ambulant erbracht werden könne. Zudem unterscheide sich der OPS 5-534.35 grundlegend von anderen OPS der gleichen Gruppe, die im AOP-Katalog enthalten sind, wie z. B. 5-534.31 (laparoskopisch) und 5-534.34 (offen chirurgisch mit Onlay-Technik). Die zusätzlich übermittelten Daten, insbesondere der zweite OPS 5-932.11, verdeutlichen den Bedarf an stationärer Versorgung aufgrund der Schwere des Eingriffs und des verwendeten Materials. Eine stationäre Leistungserbringung war daher gerechtfertigt, und ohne ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V konnte die Krankenkasse dies nicht widerlegen.
