Nachkodierung im gerichtlichen Verfahren zulässig, sofern der MDK-Prüfauftrag die Diagnose umfasst
B 1 KR 18/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 16.07.2025
Eine nachträgliche Korrektur der Hauptdiagnose ist zulässig, wenn sie im gerichtlichen Verfahren erfolgt und die ursprünglich übermittelte Diagnose durch eine vom gerichtlichen Sachverständigen als zutreffend erachtete Diagnose ersetzt wird. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 unterliegt einer teleologischen Reduktion: Die materielle Präklusion greift nicht, wenn die Änderung der Hauptdiagnose der Feststellung des MDK folgt und die Vergütung des Krankenhauses dadurch nicht über den ursprünglich oder fristgerecht korrigierten Rechnungsbetrag hinausgeht. Die Änderung der Hauptdiagnose im gerichtlichen Verfahren benachteiligt die Krankenkasse nicht unangemessen, wenn der Prüfauftrag des MDK die betreffende Diagnose erfasst.
Die Klägerin, ein Krankenhaus, behandelte im April 2018 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse stationär und rechnete die Behandlung mit der DRG F69A ab, basierend auf der Hauptdiagnose I35.0 (Aortenklappenstenose) und Nebendiagnosen wie I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) und I21.4 (akuter subendokardialer Myokardinfarkt). Nach Überprüfung durch den MDK wurde die Hauptdiagnose in I50.01 geändert, was zu einer geringeren Vergütung (DRG F49E) führte. Daraufhin verrechnete die Krankenkasse einen Betrag von 1051,75 € mit anderen unstreitigen Forderungen.
Im gerichtlichen Verfahren ermittelte ein Sachverständigengutachten, dass die korrekte Hauptdiagnose I21.4 sei, während I35.0 und I50.0 als Nebendiagnosen zu kodieren seien. Daraus ergab sich die DRG F41B, mit einem Vergütungsanspruch, der 901,31 € über der MDK-basierten Vergütung lag. Das Sozialgericht Duisburg verurteilte die Beklagte zur Zahlung; das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wies die Berufung zurück.
Die Revision der Krankenkasse wurde vom BSG zurückgewiesen. Entscheidend war die teleologische Reduktion von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016: Die materielle Präklusion greift nicht, wenn die Hauptdiagnose vom MDK überprüft und im gerichtlichen Verfahren als zutreffend bestätigt wird. Zweck der PrüfvV ist die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens, nicht die Verhinderung einer sachlich richtigen Abrechnung.
Das Gericht betonte, dass Krankenhäuser bei komplexen Fällen nicht allein das Risiko unrichtiger Kodierungen tragen dürfen, insbesondere wenn die richtige Hauptdiagnose erst nach umfassender medizinischer und rechtlicher Prüfung festgestellt wird. Änderungen der Hauptdiagnose im gerichtlichen Verfahren benachteiligen die Krankenkasse nicht, solange der Prüfauftrag des MDK die betreffende Diagnose umfasst. Die Vergütung des Krankenhauses bleibt auf den ursprünglich abgerechneten oder fristgerecht nachkodierten Betrag begrenzt.
