Keine nachträgliche Nachkodierung von Nebendiagnosen nach MDK-Prüfung zulässig
B 1 KR 17/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 16.07.2025
Nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich; eine weitere Nachkodierung nach bereits erfolgter Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses ist ausgeschlossen. Die materielle Präklusion erfasst alle Nebendiagnosen eines Datensatzes, die Gegenstand des Prüfverfahrens geworden sind, unabhängig davon, ob einzelne Diagnosen separat geprüft wurden. Eine teleologische Reduktion des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 greift nur, wenn die Korrektur ausschließlich der vollständigen Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses dient. Eine erneute Rechnungskorrektur zur Erhöhung der Vergütung über das MDK-Ergebnis hinaus ist unzulässig und begründet keinen weitergehenden Anspruch auf Krankenhausvergütung.
Der Streitfall betraf die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Das Krankenhaus der Klägerin behandelte im Juli 2016 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse und rechnete die Behandlung zunächst nach DRG F60A mit einem Betrag von 4.169,31 € ab, einschließlich 14 Nebendiagnosen. Der MDK prüfte die Abrechnung auf Auffälligkeiten bei ausgewählten Nebendiagnosen (u. a. F10.6, J90) und kam zu dem Ergebnis, dass der Ressourcenverbrauch für die Nebendiagnose F10.6 medizinisch nicht nachvollziehbar sei. Das Krankenhaus korrigierte daraufhin die Rechnung gemäß MDK-Empfehlung auf DRG F60B (2.735,19 €), die von der Krankenkasse beglichen wurde.
In einem weiteren Schritt versuchte das Krankenhaus, den Datensatz erneut zu korrigieren, indem es die Nebendiagnosen F10.6 und J90 sowie den OPS 8-152.1 nachkodierte, um eine höhere Vergütung nach DRG F60A zu erzielen. Die Krankenkasse verweigerte die Begleichung dieser zweiten Rechnung.
Das Sozialgericht hatte zunächst zugunsten des Krankenhauses entschieden, das Landessozialgericht hingegen wies die Klage ab. Die Klägerin rügte die Anwendung von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014, wonach Korrekturen an Datensätzen nur einmalig innerhalb einer Frist von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens zulässig sind.
Das Bundessozialgericht bestätigte die Entscheidung des LSG und wies die Revision zurück. Die Begründung des Urteils stützt sich im Wesentlichen auf die materiellrechtliche Präklusion gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014, wonach Korrekturen von Datensätzen nach Ablauf der Fristen ausgeschlossen sind, sobald der Datensatz Gegenstand eines Prüfverfahrens war, unabhängig davon, ob nur einzelne Diagnosen geprüft wurden. Die erstmalige Rechnungskorrektur im Oktober 2016 setzte das MDK-Ergebnis vollständig um, sodass das Krankenhaus sein Korrekturrecht bereits ausgeschöpft hatte. Eine nachträgliche Änderung zugunsten des Krankenhauses ist nur zulässig, wenn sie ausschließlich der Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses dient; eine Vergütungserhöhung über das Prüfergebnis hinaus ist unzulässig.
