Strenge Präklusion bei MD-Prüfungen vor Ort: Nachgereichter OP-Bericht nach Abschluss der Begehung bleibt unbeachtlich
B 1 KR 60/24 B | Bundessozialgericht, Beschluss vom 05.12.2025
Nach § 7 Abs. 5 Satz 4 PrüfvV 2016 ist bei einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst (MD/MDK) vor Ort eine Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes nach § 301 SGB V nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich. Werden entscheidende Unterlagen (hier: der Operationsbericht) erst nach dem Ende der Vor-Ort-Begehung nachgereicht, tritt eine materielle Präklusion ein. Der Vergütungsanspruch kann dann nicht mehr auf die durch diese Unterlagen belegten (nachkodierten) Daten gestützt werden. Für die Zulassung einer Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung genügt es nicht, die inhaltliche Richtigkeit einer Abrechnung zu betonen. Es muss vielmehr dargelegt werden, warum der klare Wortlaut der Präklusionsregeln der PrüfvV im Wege einer Rechtsfortbildung (teleologische Reduktion) eingeschränkt werden müsste.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat die strikte Anwendung der Präklusionsregeln bei Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes vor Ort bestätigt. Werden entscheidende Unterlagen erst nach Abschluss einer Vor-Ort-Prüfung eingereicht, kann das Krankenhaus seine Abrechnung nicht mehr darauf stützen. Maßgeblich ist § 7 Abs. 5 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2016), der eine Korrektur oder Ergänzung der nach § 301 SGB V übermittelten Daten nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort erlaubt.
Im zugrunde liegenden Sachverhalt behandelte das klagende Krankenhaus eine Patientin aufgrund eines Mammakarzinoms und stellte hierfür gegenüber der beklagten Krankenkasse eine stationäre Behandlung nach der DRG J23Z in Rechnung. Der Abrechnung lagen unter anderem die OPS-Kodes 5-883.21R (Plastische Operationen zur Vergrößerung der Mamma: Implantation einer Alloprothese, subpektoral, mit gewebeverstärkendem Material) sowie 5-886.41L (Andere plastische Rekonstruktion der Mamma: Primäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subpektoral, mit gewebeverstärkendem Material) zugrunde.
Die Krankenkasse leitete daraufhin gemäß § 275 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst ein. Diese erfolgte als Vor-Ort-Prüfung im Krankenhaus am 7. März 2018. Im Rahmen der Begehung stand dem Medizinischen Dienst jedoch der für die Kodierung maßgebliche Operationsbericht nicht zur Verfügung. Damit fehlte während der laufenden Prüfung der dokumentarische Nachweis für die Abbildung der genannten OPS-Kodes.
Das Krankenhaus übermittelte den Operationsbericht zwar noch am selben Tag an den Medizinischen Dienst, jedoch erst nach Abschluss der Vor-Ort-Prüfung. Der Medizinische Dienst berücksichtigte die nachgereichte Unterlage bei seiner Begutachtung nicht mehr und gelangte zu dem Ergebnis, dass die angesetzten OPS-Kodes mangels während der Prüfung vorliegender Dokumentation nicht als belegt anzusehen seien. In der Folge wurden die entsprechenden Prozeduren im Gutachten nicht anerkannt, was zu einer Abrechnungskorrektur und einer Minderung der ursprünglich geltend gemachten Vergütung führte.
Im anschließenden Gerichtsverfahren stellte sich sogar heraus, dass die ursprüngliche Abrechnung des Krankenhauses unter Berücksichtigung des nachgereichten Operationsberichts zu niedrig gewesen war und dem Krankenhaus eigentlich eine höhere Vergütung zugestanden hätte. Gleichwohl wies das Landessozialgericht die Klage ab, da die nachträgliche Ergänzung des Datensatzes nach Abschluss der Vor-Ort-Prüfung ausgeschlossen sei. Gegen die Nichtzulassung der Revision legte das Krankenhaus Beschwerde beim Bundessozialgericht ein.
Das BSG verwarf diese Beschwerde als unzulässig, weil die geltend gemachten Zulassungsgründe nicht ausreichend dargelegt worden seien. Insbesondere sah das Gericht keine grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen Rechtsfrage. Das Krankenhaus hatte argumentiert, die Präklusionsregeln müssten eingeschränkt werden, wenn die relevanten Unterlagen zwar verspätet vorgelegt werden, der zugrunde liegende Sachverhalt jedoch unstreitig sei. Das BSG stellte jedoch fest, dass die formulierte Rechtsfrage nicht hinreichend präzise gewesen sei und zudem der Wortlaut der maßgeblichen Regelung eindeutig sei. Nach § 7 Abs. 5 Satz 4 PrüfvV 2016 können Korrekturen oder Ergänzungen des Datensatzes nur bis zum Abschluss der Vor-Ort-Prüfung erfolgen. Eine Abweichung von diesem klaren Wortlaut im Wege einer teleologischen Reduktion hätte besonders begründet werden müssen. Die Klägerin habe jedoch nicht ausreichend dargelegt, warum die Ziele der Verfahrensbeschleunigung und Rechtssicherheit hinter einer materiellen Einzelfallgerechtigkeit zurücktreten sollten.
Auch eine behauptete Abweichung von früherer Rechtsprechung des BSG sah das Gericht nicht. Eine Divergenz setzt voraus, dass das Landessozialgericht einen abstrakten Rechtssatz aufstellt, der von einem Rechtssatz des Bundessozialgerichts abweicht. Im vorliegenden Fall habe das LSG die bestehende BSG-Rechtsprechung jedoch lediglich auf den konkreten Sachverhalt angewendet. Dass das Krankenhaus die Anwendung der Grundsätze im Einzelfall für fehlerhaft halte, begründe noch keine Divergenz im prozessrechtlichen Sinne.
Am Rande verwies das BSG darauf, dass der Medizinische Dienst grundsätzlich verpflichtet sein kann, auf offensichtlich fehlende Unterlagen hinzuweisen. Das Krankenhaus habe jedoch nicht dargelegt, dass eine solche Hinweispflicht im konkreten Fall verletzt worden sei oder welche rechtlichen Konsequenzen sich daraus ergeben müssten.
Im Ergebnis bleibt es damit bei der Entscheidung des Landessozialgerichts. Da der entscheidende Operationsbericht bei Abschluss der Vor-Ort-Prüfung nicht vorlag, waren die darauf beruhenden Kodierungen präkludiert. Das Krankenhaus konnte seine Vergütungsforderung daher nicht mehr auf diese nachträglich belegten Daten stützen, selbst wenn die Abrechnung materiell zutreffend gewesen wäre.
