PrüfvV 2014: Nachträglich ergänzte OP-Berichte nach Ablauf der MDK-Prüffrist sind als Beweismittel ausgeschlossen
L 5 KR 185/21 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27.04.2022
Die vierwöchige Frist zur Vorlage von Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD/MDK) nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 ist eine materielle Ausschlussfrist. Unterlagen, die erst nach Ablauf dieser Frist vorgelegt werden (hier: ein um einen wesentlichen Nachtrag ergänzter Operationsbericht), sind im weiteren Gerichtsverfahren als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (Präklusion). Ein Krankenhaus trägt die objektive Beweislast für die korrekte Kodierung. Können die Voraussetzungen eines OPS-Kodes ohne die präkludierten Unterlagen nicht nachgewiesen werden, entfällt der entsprechende Vergütungsanspruch. Die Durchführung eines freiwilligen Widerspruchsverfahrens durch die Krankenkasse außerhalb der PrüfvV führt nicht zum Verzicht auf den Präklusionseinwand.
Ein Krankenhaus (Klägerin) behandelte im Jahr 2016 einen Patienten wegen einer schweren Gefäßerkrankung am Fuß. In der Schlussrechnung rechnete das Krankenhaus unter anderem den OPS 5-896.1g (großflächige chirurgische Wundtoilette) ab. Dies führte zur Einstufung in die lukrative DRG F27A. Die Krankenkasse zahlte zunächst, leitete aber eine Prüfung durch den MDK ein.
Der MDK forderte den Operationsbericht an. Das Krankenhaus übersandte daraufhin die Patientenakte. Der darin enthaltene OP-Bericht listete den OPS-Kode zwar unter „Prozeduren“ auf, enthielt aber keinerlei Beschreibung des eigentlichen Wunddebridements im OP-Verlaufstext. Der MDK strich den OPS-Kode mangels Nachweises, wodurch sich die Vergütung um ca. 6.003,13 € reduzierte. Diesen Betrag verrechnete die Krankenkasse mit anderen Forderungen des Krankenhauses.
Erst im Rahmen des anschließenden Prüfverfahrens (fast ein Jahr nach der OP) legte das Krankenhaus einen „aktualisierten“ OP-Bericht vor, der nun plötzlich einen detaillierten Nachtrag über eine Exzision an der Ferse enthielt.
Das Gericht stellte fest, dass die Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014) strikt anzuwenden sind. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bewirkt das Versäumen der vierwöchigen Vorlagefrist eine materielle Präklusion.
Konkret bedeutet dies: Unterlagen, die der MDK angefordert hat und die nicht rechtzeitig eingereicht wurden, dürfen im späteren Sozialgerichtsprozess nicht mehr verwertet werden. Zweck dieser Regelung ist die Verfahrensbeschleunigung. Das Krankenhaus soll gezwungen werden, alle belegrelevanten Dokumente sofort vollständig vorzulegen. Das Krankenhaus argumentierte, der OP-Bericht habe ja bereits vorgelegen, es handele sich nur um eine Ergänzung. Dem widersprach das LSG. Der Nachtrag beschrieb einen völlig neuen Sachverhalt (das Debridement), der im ursprünglichen Bericht fehlte. Damit handelt es sich bei dem ergänzten Dokument um eine eigenständige Unterlage im Sinne der Präklusionsregeln. Da diese erst nach Monaten eingereicht wurde, war sie präkludiert. Ohne den (ausgeschlossenen) ergänzten OP-Bericht gab es keine Beweise für das großflächige Wunddebridement.
Die bloße Nennung des OPS-Kodes in einer Liste („Prozeduren“) reicht als Nachweis nicht aus, wenn die ärztliche Dokumentation den Eingriff selbst nicht beschreibt. Auch Bilddokumentationen der Wunde belegen nicht, dass das Debridement tatsächlich wie abgerechnet chirurgisch durchgeführt wurde.
Das Gericht klärte zudem, dass die Krankenkasse nicht auf den Präklusionseinwand verzichtet hat, nur weil sie den Widerspruch des Krankenhauses zur erneuten Prüfung an den MDK weitergeleitet hatte. Solche „Nachverfahren“ finden laut Beklagter auf freiwilliger Basis statt und heilen keine prozessualen Ausschlussfristen der PrüfvV.
Die Berufung des Krankenhauses wurde zurückgewiesen. Die Krankenkasse durfte die Vergütung kürzen, da das Krankenhaus die für die Abrechnung notwendigen Beweise nicht rechtzeitig innerhalb des Prüfverfahrens vorgelegt hatte. Das Risiko einer unvollständigen Dokumentation bei der Erstprüfung trägt allein das Krankenhaus.
