Nachkodierung von Nebendiagnosen nach Ablauf der PrüfvV-Fristen unzulässig
B 1 KR 9/24 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 16.07.2025
Nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb der dort geregelten Fristen zulässig; danach greift eine materielle Präklusion. Die Nachkodierung einer Nebendiagnose, die nicht Bestandteil des MDK-Prüfauftrags war, ist nach Ablauf der Änderungsfristen unzulässig und kann keinen höheren Vergütungsanspruch begründen. Ein Datensatz gilt als Gegenstand des Prüfverfahrens, sobald einzelne darin enthaltene Diagnosen geprüft werden; die Prüffristen beziehen sich auf den gesamten Datensatz. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 erlaubt keine nachträgliche Kodierung nur aufgrund einer im MDK-Gutachten implizit erkennbaren Kodierempfehlung, wenn diese Diagnose nicht geprüft wurde.
Streitgegenstand war ein Behandlungsfall aus dem Mai 2018, bei dem eine 91-jährige Patientin nach einem Sturz stationär zur Implantation einer zementierten Hüfttotalendoprothese aufgenommen wurde. Während der Operation kam es zu einem Kreislaufeinbruch, und die daraufhin eingeleitete Reanimation war erfolglos. Die Klinik rechnete den Behandlungsfall zunächst nach der DRG I05A ab. Im Rahmen einer vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchgeführten Prüfung der Nebendiagnosen wurde jedoch festgestellt, dass einige Nebendiagnosen nicht korrekt verschlüsselt waren oder keinen Nachweis für ihre Kodierung aufwiesen, was zu einer anderen DRG (I47B) führte.
Die Klinik kodierte daraufhin die Nebendiagnose R57.1 (Hypovolämischer Schock) nach, allerdings erst im Februar 2019, also nach Ablauf der vom MDK-Prüfverfahren vorgegebenen Fristen. Die Krankenkasse berücksichtigte diese Nachkodierung nicht und rechnete den Fall auf Basis der DRG I47B auf. Die daraufhin erhobene Klage der Klinik auf Zahlung der Differenz wurde zunächst am Sozialgericht (SG) zugunsten der Klinik entschieden. Auf die Berufung der Krankenkasse hin, wies das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein die Klage jedoch ab.
Das BSG bestätigte diese Entscheidung. Es stellte klar, dass § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV) eine materielle Präklusion vorsieht, die Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb der dort definierten Fristen zulässt. Danach sind Änderungen von Datensätzen, die Gegenstand eines wirksam eingeleiteten Prüfverfahrens geworden sind, nach Ablauf dieser Fristen unzulässig. Für den hier strittigen Fall bedeutete dies, dass die nachkodierte Nebendiagnose R57.1 nicht berücksichtigt werden konnte, da sie erst nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist und nach Beendigung der MDK-Begutachtung ergänzt wurde. Das Gericht stellte zudem fest, dass der Datensatz der Diagnosen bereits dann als Gegenstand des Prüfverfahrens gilt, wenn nur einzelne Nebendiagnosen geprüft werden.
Darüber hinaus führte das BSG aus, dass die Nachkodierung der Nebendiagnose nicht als Umsetzung eines MDK-Gutachtens anzusehen war. Das MDK-Gutachten hatte die Kodierfähigkeit von R57.1 nicht geprüft oder eine Änderung angeordnet. Die Klinik konnte daher durch eine verspätete Nachkodierung keinen höheren Vergütungsanspruch geltend machen. Schließlich bestätigte das BSG, dass die Krankenkasse den Behandlungsfall ordnungsgemäß nach der DRG I47B vergütet hatte und die ursprüngliche Abrechnung nach DRG I05A durch Aufrechnung bereits ausgeglichen war. Ein Zinsanspruch der Klinik stand daher ebenfalls nicht zu.
