ICD-Nachkodierung: Qualitative Änderungen unterliegen grundsätzlich der Präklusion nach § 7 PrüfvV
B 1 KR 48/24 B | Bundessozialgericht, Entscheidung am 12.02.2026
Die Ausnahme von der materiellen Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV greift ausschließlich bei quantitativen Änderungen („Minus/Maius“), nicht bei qualitativen Änderungen („Aliud“). Wird eine ICD-Kodierung qualitativ geändert (z. B. Diabetes ohne Komplikationen zu Diabetes mit Komplikationen), handelt es sich nicht um eine bloß quantitative Anpassung. Eine Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, wenn die Entscheidungserheblichkeit der gerügten Rechtsfragen nicht nachvollziehbar dargelegt wird.
Mit Beschluss vom 12. Februar 2026 (Az. B 1 KR 48/24 B) hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse als unzulässig verworfen. Streitgegenstand war die vergütungsrechtliche Relevanz einer nachträglichen ICD-Korrektur bei einem stationären Behandlungsfall sowie die Reichweite der materiellen Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV.
Die klagende Klinik hatte einen Versicherten im Jahr 2018 wegen eines nicht heilenden Dekubitus (ICD-10-GM L89.24) stationär behandelt und die DRG J02B abgerechnet. Die Krankenkasse beglich zunächst die Rechnung in Höhe von 14.243,72 Euro vollständig.
Im Rahmen der MD-Prüfung wurden mehrere Nebendiagnosen beanstandet. Insbesondere wurde die Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 2 zunächst ohne Komplikationen (E11.90) in Frage gestellt. Die Klinik ersetzte diese Kodierung später durch E11.61 (Diabetes mellitus Typ 2 mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen, als entgleist bezeichnet), nachdem hypoglykämische Zustände dokumentiert waren.
Die Krankenkasse rechnete daraufhin 3.691,87 Euro gegen eine andere Forderung auf. Das Sozialgericht gab der Klinik Recht, ebenso das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen. Die Krankenkasse legte Nichtzulassungsbeschwerde ein.
Entscheidung des Bundessozialgerichts
Das BSG verwarf die Beschwerde als unzulässig. Die Begründung genüge nicht den Anforderungen des § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG hinsichtlich der geltend gemachten Zulassungsgründe (Divergenz, grundsätzliche Bedeutung, Verfahrensmangel). Zwar stellte das BSG fest, dass das LSG tatsächlich von der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur materiellen Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV abgewichen sei. Die Rechtsprechung des BSG stellt klar, dass eine nachträgliche Änderung nur dann nicht präkludiert ist, wenn es sich „nur“ um quantitative Angaben handelt – also um ein „Minus“ oder „Maius“, nicht aber um ein „Aliud“.
Die Umstellung von E11.90 (ohne Komplikationen) auf E11.61 (mit Komplikationen und Entgleisung) stelle nach Auffassung des Senats keine bloß quantitative, sondern eine qualitative Änderung dar. Damit habe das LSG einen abweichenden Rechtssatz angewandt.
Entscheidend war jedoch: Die Krankenkasse habe nicht schlüssig dargelegt, dass diese Divergenz für die Vergütungsentscheidung überhaupt erheblich gewesen sei. Sie habe insbesondere nicht aufgezeigt, dass ohne die Nachkodierung eine niedrigere DRG zur Anwendung gekommen wäre. Damit fehle es an der Darlegung der Entscheidungserheblichkeit. Auch die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung wurde nicht ausreichend begründet. Die aufgeworfenen Fragen zur Einordnung einer Hypoglykämie als Entgleisung oder Komplikation genügten nicht den Anforderungen an eine klar formulierte, klärungsbedürftige Rechtsfrage.
Schließlich verwarf das BSG auch die Rüge eines Verstoßes gegen den gesetzlichen Richter. Eine etwaige Abweichung sei nicht entscheidungserheblich gewesen, sodass kein Anspruch auf Entscheidung durch den vollbesetzten Senat bestanden habe.
