MDK-Unterlagenanforderung: Konkrete Bezeichnung zwingend für Präklusionswirkung
L 11 KR 1091/21 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 07.02.2024
Die Anforderungen an die Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes sind für die Anwendung der materiellen Präklusionsregelung entscheidend. Eine pauschale Anforderung an ein Krankenhaus, sämtliche Behandlungsunterlagen vorzulegen, genügt nicht den Anforderungen an eine konkrete Bezeichnung und führt nicht zu einem Ausschluss dieser Unterlagen im Prüfverfahren.
Das Krankenhaus muss angeforderte Unterlagen innerhalb von acht Wochen nach Zugang der Anfrage an den MDK übermitteln. Kommt es dieser Verpflichtung nicht nach, hat das Krankenhaus lediglich einen Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Eine Nachlieferung der Unterlagen ist innerhalb einer weiteren Frist von sechs Wochen möglich, jedoch muss das Krankenhaus dabei die Krankenkasse informieren und eine Pauschale entrichten.
Der MDK muss die angeforderten Unterlagen in ihrer Art konkret benennen, um die Präklusionswirkung auszulösen. Eine pauschale Anforderung sei nicht ausreichend. In einem konkreten Fall stellte das Gericht fest, dass die Anforderung des MDK, sämtliche Behandlungsunterlagen zu übersenden, nicht den Anforderungen an eine konkrete Bezeichnung entsprach.
Unzureichende Konkretisierung von Prüfungsunterlagen
Die allgemeine Forderung nach „sämtlichen prüfungsrelevanten Unterlagen“ sowie spezifischen Dokumenten wie „OPS 9-200, ZE130, OPS 8-83b.80, ZE133.01“ erfülle nicht die Anforderungen des § 7 Abs. 2 der PrüfvV, da sie keine konkreten Unterlagen benennt. Die Klassifizierung der Unterlagen erfolgte hier nicht nach deren Art, wie etwa einem „Operationsbericht“, sondern erfolgt lediglich nach ihrem Aussagegehalt bezüglich spezifischer Kodierungs- und Abrechnungselemente. Diese Vorgehensweise hinderte das Krankenhaus daran, ohne weitere inhaltliche Prüfungen und Bewertungen zu erkennen, welche konkreten Unterlagen vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) tatsächlich gefordert werden. Im vorliegenden Fall bezieht sich die Problematik ebenfalls auf eine Kodierfrage, konkret die „berechtigte Anzahl der Beatmungsstunden“.
Damit waren die nicht vorgelegten Beatmungsprotokolle nicht präkludiert und konnten im Gerichtsverfahren weiterhin eingebracht werden.
Die PrüfvV sehe vor, dass das Krankenhaus akzessorisch zu den Unterlagenanforderungen des MDK weitere Unterlagen einreichen kann. Allerdings wird die Obliegenheit zur Ergänzung der Unterlagen nur ausgelöst, wenn der MDK die benötigten Unterlagen zumindest teilweise konkret benennt. Bei einer bloß pauschalen Anforderung besteht diese Obliegenheit nicht, was im vorliegenden Fall zu einer Aufhebung der Präklusion führte.
