Rekordschäden durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen

GKV-Spitzenverband fordert Reformen und KI-Einsatz zur Betrugsbekämpfung

Der GKV-Spitzenverband hat seinen 8. Bericht zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen für die Jahre 2022/2023 veröffentlicht. Die Schäden durch Abrechnungsbetrug und andere Unregelmäßigkeiten erreichten mit über 200 Millionen Euro einen neuen Höchststand (2020/2021: 132 Millionen Euro). Die Anzahl der eingegangenen Hinweise stieg um 21 % auf 49.982 Fälle. Besonders betroffen sind die Pflegeversicherung sowie der Bereich der Arznei- und Verbandmittel.

Fast 50 % aller externen Hinweise betrafen die Pflegeversicherung (§ SGB XI) und die häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V). Der Schaden in der Pflege belief sich auf über 62 Millionen Euro, jedoch konnten nur 21 Millionen Euro gesichert werden.

Mit 86 Millionen Euro entstanden die höchsten Schäden im Bereich der Arznei- und Verbandmittel. Besonders gefälschte Papierrezepte für hochpreisige Medikamente wie Ozempic, Mounjaro oder Schmerzmittel (Fentanyl, Tilidin) führten zu erheblichen Verlusten. Die Einführung des eRezeptes könnte dieses Problem künftig reduzieren.

Forderung nach KI-gestützter Betrugsbekämpfung

Dr. Martin Krasney, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, fordert, dass Kranken- und Pflegekassen Künstliche Intelligenz nutzen dürfen, um Abrechnungsbetrug frühzeitig zu erkennen. Zudem sollten Abrechnungsdaten zentral erfasst und ausgewertet werden, um kriminelle Muster aufzudecken.