Zur Behandlungsnotwendigkeit einer stationären Psychotherapie bei Alkoholabhängigkeit und Depressionen

S 13 KR 322/08 | Magdeburg | Urteil vom 30.11.2016

Die Kammer folgt insoweit den Ausführungen des MDK und des gerichtlich bestellten Sachverständigen, Letzterer hat in seinem Gutachten ausgeführt, dass bei den allein neben der bestehenden Diagnosen einer leichten bis mittelschweren Depression und einer eher fraglich und wenn überhaupt nur leicht ausgeprägten emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ, zur Erreichung des Behandlungsziels auch eine äre Reha-Sucht ausreichend und erfolgversprechend wäre. Hierzu ergänzt er, dass selbst bei uneingeschränkter Übernahme der Diagnosen der Klägerin eine Rehabilitationsbehandlung in einer Suchtfachklinik ebenfalls erfolgversprechend gewesen wäre. Damit bestätigt er die Einschätzungen des MDK. Soweit der Sachverständige meint, dass dies voraussetze, dass sich diese Rehabilitationsbehandlung nahtlos an die Entzugsbehandlung hätte anschließen solle, so folgt die Kammer dem aufgrund der eindeutigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hierzu nicht. Da es einer stationären Psychotherapie bzw. S-5-Behandlung aufgrund der festgestellten Diagnosen nicht bedurft hätte, bleiben alle weiteren – ggf. – bestehenden Versorgungsstrukturmängel – nicht zu Lasten der Beklagten. Überdies geht die Kammer im Einklang mit dem MDK davon aus, dass etwaige Wartezeiten auch durch die Intensivierung der Maßnahmen der ambulanten Suchtkrankenhilfe, wie die Hinzuziehung der Suchtberatungsstelle sowie ambulante psychotherapeutische Behandlung hätten überbrückt werden können. Hierzu war der Patient fähig. Das gezielte Aufsuchen der Klägerin durch den Patienten und den darin vermuteten Wunsch, ausschließlich dort behandelt zu werden, kann ebenso einen weitergehenden Vergütungsanspruch nicht auslösen, da er seinen Ursprung nicht in der medizinischen Notwendigkeit hat. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

L 6 KR 44/17 | Landessozialgericht | Urteil vom 24.10.

Das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. November 2016 wird aufgehoben. Die Krankenkasse wird verurteilt, an das Krankenhaus weitere 16.716,45 EUR nebst 5 % Zinsen pro Jahr hieraus über dem ab dem 11. November 2008 zu zahlen.

Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen. In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall […]

Dies war hier der Fall. Zwischen den Beteiligten besteht Einigkeit, dass grundsätzlich stationäre Maßnahmen (S3-Behandlung oder S5-Behandlung) erforderlich waren. Dem schließt sich der Senat aufgrund der insoweit übereinstimmenden und überzeugenden Ausführungen in den Gutachten des MDK und des Sachverständigen Dr. R. an.

Entgegen der Ansicht des MDK war auch eine stationäre S5-Behandlung medizinisch geboten. Zum einen war eine unmittelbar anschließende S3-Behandlung unstreitig nicht möglich, wie auch der Sachverständige überzeugend betont. Die von der Beklagten behauptete Möglichkeit der vorübergehenden ambulanten Behandlung war mit unzumutbaren Risiken verbunden. Zum anderen bestand aufgrund der psychischen Erkrankung des Versicherten eine besondere therapeutische Position des Krankenhauses der Klägerin, die die Durchführung der Behandlung in diesem Krankenhaus notwendig machte. Diese beiden Gesichtspunkte wirken kumulativ und verstärken sich so. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

B 1 KR 85/19 B | Bundessozialgericht, Urteil ausstehend

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