Vierjährige Verjährungsfrist für ambulante Behandlungen, keine Anwendung der zweijährigen Frist aus § 109 SGB V
L 10 KR 1133/23 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.11.2024
Für Vergütungsansprüche aus ambulanter Krankenhausbehandlung gilt die allgemeine vierjährige Verjährungsfrist des Sozialgesetzbuches und nicht die zweijährige Frist des § 109 Abs. 5 SGB V. Die Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V betrifft nur voll- und teilstationäre sowie stationsäquivalente Behandlungen und ist nicht auf ambulante Behandlungen anwendbar. Es gibt keine planwidrige Regelungslücke, die eine analoge Anwendung der verkürzten Verjährungsfrist auf ambulante Krankenhausbehandlungen rechtfertigen würde.
Die Klägerin hatte einen Vergütungsanspruch für die ambulante Behandlung einer versicherten Person gemäß § 116b Abs. 5 SGB V in der alten Fassung (a.F.) i.V.m. dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Zum Zeitpunkt der Behandlung am 17.04.2019 bestand für das Krankenhaus der Klägerin weiterhin die Berechtigung zur ambulanten Behandlung gynäkologischer Tumore. Das Gericht entschied, dass die zweijährige Verjährungsfrist des § 109 Abs. 5 SGB V nicht auf Ansprüche aus ambulanter Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V a.F. anzuwenden ist. Diese Regelung betreffe ausschließlich voll- und teilstationäre sowie stationsäquivalente Krankenhausbehandlungen, die durch Pflegesatzverhandlungen geregelt werden. Ambulante Behandlungen nach § 116b SGB V a.F. stellen jedoch einen sektorenverbindenden Versorgungsbereich dar und fallen nicht unter die Bestimmungen der stationären Versorgung.
Das Gericht stützte seine Entscheidung auf die systematische Einordnung der Verjährungsregelung in § 109 SGB V und die Gesetzesgeschichte. Da diese Vorschrift insbesondere auf stationäre Behandlungen und Pflegesatzverhandlungen abzielt, kann sie nicht auf ambulante Leistungen übertragen werden. Ambulante Leistungen nach § 116b SGB V a.F. sind nicht Teil des Versorgungsvertrags nach § 109 SGB V und unterliegen daher einer anderen Verjährungsfrist.
