PrüfvV 2016: Änderung der Hauptdiagnose nach gerichtlicher Prüfung zulässig

S 17 KR 1546/20 | Sozialgericht München, Urteil vom 16.03.2023

Eine nachträgliche Änderung der Hauptdiagnose im Rahmen einer gerichtlichen Überprüfung ist nicht gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen, wenn sich die zutreffende Hauptdiagnose erst durch ein Sachverständigengutachten ergibt.

Im vorliegenden Fall ging es um die Abrechnung eines mehrtägigen stationären Aufenthalts im Jahr 2019, bei dem die Klägerin, das Krankenhaus, die Hauptdiagnose G40.2 (Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) kodierte und die DRG B76E (Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie…) abrechnete. Der MDK Bayern kam zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose falsch sei und stattdessen S00.95 (Oberflächliche Verletzung des Kopfes, Teil nicht näher bezeichnet: Prellung) zutreffe, was zur DRG J65B (Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma ohne komplexe Diagnose) führte.

Ein vom Gericht beauftragter Sachverständiger stellte fest, dass weder G40.2 noch S00.95 die korrekte Hauptdiagnose sei, sondern S06.0 (Commotio cerebri – Gehirnerschütterung). Der Schwerpunkt der Behandlung und der Ressourcenverbrauch habe in der Diagnostik und Abklärung der Commotio gelegen habe (CCT, CT-HWS, Sono-Abdomen, Röntgen-Thorax) gelegen. Als Nebendiagnose schlug der Sachverständige die G40.2 (Epilepsie, als postiktaler Zustand) vor. Daraus ergab sich die DRG B80Z (Andere Kopfverletzungen).

Das Gericht entschied, dass das Krankenhaus Anspruch auf die höhere Vergütung nach der DRG B80Z habe. Es stellte fest, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV zwar eine materielle Präklusionsregelung darstellt, die Änderungen nach Ablauf der Fristen grundsätzlich ausschließt, aber eine Ausnahme gemacht werden muss, wenn die Korrektur auf einem gerichtlichen Sachverständigengutachten beruht.

Das Gericht begründete dies damit, dass die Hauptdiagnose als wesentlicher Bestandteil der Abrechnung nicht ersatzlos wegfallen kann. Eine Fallpauschale ohne Hauptdiagnose könne nicht ausgelöst werden. Zudem würde es nicht dem Sinn und Zweck des § 7 Abs. 5 PrüfvV entsprechen, wenn das Krankenhaus aufgrund eines gerichtlichen Gutachtens keine Korrektur vornehmen dürfte.