Pflegebudget und Fallpauschale müssen kongruent sein: Keine Pflegeentgelte für vom Krankenhaus selbst „gestrichene“ Behandlungstage
L 10 KR 613/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.9.2025
Die Berechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte nach § 7 Abs. 1 Nr. 6a KHEntgG muss zwingend an diejenige Verweildauer anknüpfen, die das Krankenhaus seiner DRG-Abrechnung zugrunde legt. Kürzt ein Krankenhaus die Verweildauer eigenständig in der Abrechnung gegenüber der Krankenkasse, etwa um eine Überschreitung der Grenzverweildauer und ein hieran anknüpfendes MD-Prüfverfahren zu vermeiden, ist diese verkürzte Verweildauer auch für die Pflegeentgelte maßgeblich. Die Schutzregelung des § 275c Abs. 6 Nr. 1 SGB V, wonach Pflegeentgelte trotz nachträglicher MD-Kürzung auf Basis der ursprünglichen Belegungstage verbleiben, findet keine Anwendung, wenn das Krankenhaus die Kürzung bereits im Vorfeld selbst vornimmt und damit bewusst ein Prüfverfahren umgeht.
Das Landessozialgericht hatte über die Rückforderung von Pflegeentgelten zu entscheiden, die ein Krankenhaus für einen stationären Aufenthalt abgerechnet hatte, dessen Dauer es im Rahmen der DRG-Abrechnung selbst verkürzt hatte. Die Versicherte war vom 14. bis zum 24. Februar 2022 vollstationär im Krankenhaus behandelt worden, mithin über insgesamt elf Kalendertage. In der Abrechnung gegenüber der Krankenkasse wählte das Krankenhaus jedoch eine differenzierte Vorgehensweise.
Für die DRG-Fallpauschale I68E legte das Krankenhaus lediglich neun Belegungstage zugrunde und erklärte damit faktisch, dass die akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit bereits am 23. Februar geendet habe. Hintergrund dieser Kürzung war erkennbar die Vermeidung einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer, die automatisch ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst sowie mögliche Sanktionen nach § 275c SGB V ausgelöst hätte. Für die Pflegeentgelte hingegen berechnete das Krankenhaus zehn Tage und bezog dabei auch den Entlassungstag in die Refinanzierung des Pflegepersonals ein.
Die Krankenkasse beanstandete diese Abrechnung als systemwidrig und verlangte die Rückzahlung der für den zusätzlichen Pflegetag gezahlten 107,71 Euro. Während das Sozialgericht die Klage zunächst abwies, gab das Landessozialgericht der Krankenkasse im Berufungsverfahren recht.
Das Gericht stellte klar, dass die Abrechnung von Pflegeentgelten und DRG-Fallpauschalen zwar unterschiedlichen gesetzlichen Regelungsregimen unterliegt, jedoch systematisch miteinander verzahnt ist. Die Pflegeentgelte seien zwar seit 2020 aus den DRGs ausgegliedert worden, knüpften aber weiterhin an die stationäre Behandlungsdauer an. Maßgeblich für diese Dauer sei nicht die faktische Anwesenheit der Patientin im Krankenhaus, sondern diejenige Verweildauer, die das Krankenhaus selbst als medizinisch erforderlich und abrechnungsfähig gegenüber der Krankenkasse erklärt.
Indem das Krankenhaus für die DRG-Abrechnung einen Behandlungstag bewusst „herausgerechnet“ habe, habe es verbindlich festgelegt, dass dieser Tag nicht mehr Teil der akutstationären Krankenhausbehandlung sei. Es sei systemfremd und widersprüchlich, denselben Tag im Rahmen des Pflegebudgets dennoch als vergütungsfähig zu deklarieren. Eine solche inkongruente Abrechnung eröffne dem Krankenhaus die Möglichkeit, sich einerseits den Risiken eines Prüfverfahrens zu entziehen und andererseits dennoch zusätzliche Pflegeentgelte zu vereinnahmen. Dies widerspreche dem Normzweck der Regelungen zur Pflegefinanzierung ebenso wie dem Grundsatz der Abrechnungskohärenz.
Besonders deutlich wandte sich das Gericht gegen die Berufung des Krankenhauses auf § 275c Abs. 6 SGB V. Diese Vorschrift diene dem Schutz der Krankenhäuser in Fällen, in denen der Medizinische Dienst nachträglich eine sekundäre Fehlbelegung feststelle und die Verweildauer kürze. In solchen Konstellationen solle verhindert werden, dass Pflegeentgelte rückwirkend entzogen werden. Dieser Schutz greife jedoch nur dann, wenn tatsächlich ein Prüfverfahren durchgeführt worden sei. Kürze das Krankenhaus die Verweildauer hingegen eigeninitiativ, um eine Prüfung zu vermeiden, könne es sich auf diese Schutzvorschrift nicht berufen.
Das Landessozialgericht betonte zudem, dass das Pflegebudget zwar der Sicherstellung einer angemessenen Personalausstattung diene, jedoch keinen eigenständigen Vergütungsanspruch für Tage begründe, die aus Sicht des Krankenhauses selbst nicht mehr als akutstationär erforderlich gelten. Wenn bereits bei einer primären Fehlbelegung sämtliche Entgeltansprüche entfielen, müsse dies erst recht gelten, wenn das Krankenhaus die stationäre Behandlungsbedürftigkeit selbst verneine.
Im Ergebnis verpflichtete das Gericht das Krankenhaus zur Rückzahlung der zu Unrecht abgerechneten Pflegeentgelte. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Frage des Zusammenspiels von Pflegebudget, DRG-Systematik und MD-Prüfregime ließ das Gericht die Revision zu.
