Kein Anspruch auf Prüfung von Wettbewerbern: RSA-Kontrolle durch das BAS vermittelt Krankenkassen keinen Drittschutz
L 16 KR 1111/23 KL | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30.10.2025
Einer gesetzlichen Krankenkasse fehlt die Klagebefugnis, um das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zur Durchführung oder Beschleunigung von Prüfverfahren nach § 273 SGB V gegenüber anderen Krankenkassen zu verpflichten. Die Regelungen zum Risikostrukturausgleich und die daran anknüpfenden Prüfbefugnisse des BAS dienen ausschließlich der Sicherung der Funktionsfähigkeit des Solidarsystems und begründen kein subjektiv-öffentliches Recht einzelner Krankenkassen auf ein bestimmtes Aufsichtshandeln gegenüber Wettbewerbern. Wirtschaftliche Nachteile, die einer Krankenkasse dadurch entstehen, dass sie selbst zu Korrekturzahlungen herangezogen wird, während andere Krankenkassen (noch) nicht geprüft oder in Anspruch genommen werden, stellen lediglich einen rechtlich unbeachtlichen Rechtsreflex dar. Der wettbewerbsrechtliche Schutz der Krankenkassen untereinander ist in § 4a SGB V abschließend geregelt und vermittelt keine Ansprüche gegen das BAS als Durchführungs- und Aufsichtsbehörde des Risikostrukturausgleichs.
Gegenstand des Verfahrens war die Frage, ob eine gesetzliche Krankenkasse das Bundesamt für Soziale Sicherung gerichtlich dazu verpflichten kann, Prüfverfahren im Rahmen des Risikostrukturausgleichs gegenüber anderen Krankenkassen durchzuführen oder abzuschließen. Die klagende Krankenkasse war in den Jahren 2013 bis 2016 selbst intensiv durch das BAS überprüft worden. Im Ergebnis dieser Prüfungen stellte das BAS erhebliche Verstöße bei der Meldung von Diagnosedaten fest und forderte Korrekturbeträge in einer Größenordnung von rund 375 Millionen Euro zurück.
Die Klägerin machte geltend, das BAS gehe gegenüber anderen Krankenkassen deutlich weniger konsequent vor. Trotz zahlreicher offener Prüfverfahren würden dort keine oder nur verzögert Rückforderungen durchgesetzt. Dies führe zu einer erheblichen Wettbewerbsverzerrung, da die von der Klägerin zurückgezahlten Beträge in den Gesundheitsfonds flössen und mittelbar auch den ungeprüften Mitbewerbern zugutekämen. Die Klägerin sah sich deshalb gezwungen, ihren Zusatzbeitrag zu erhöhen, während andere Krankenkassen hiervon verschont blieben. Sie begehrte daher im Wege einer Leistungsklage, das BAS zur Durchführung und zum zeitnahen Abschluss der Prüfverfahren gegen die übrigen Krankenkassen zu verpflichten.
Das Landessozialgericht hat die Klage bereits als unzulässig abgewiesen, da es der Klägerin an der erforderlichen Klagebefugnis fehle. Maßgeblich stellte das Gericht darauf ab, dass die Vorschriften über den Risikostrukturausgleich und die Prüfbefugnisse des BAS keinen Drittschutz zugunsten einzelner Krankenkassen entfalten. Die Regelungen der §§ 266 ff. und § 273 SGB V dienten allein dem öffentlichen Interesse an einem funktionsfähigen, solidarischen Ausgleichssystem und einer verlässlichen Datengrundlage für die Mittelverteilung aus dem Gesundheitsfonds.
Das Gericht betonte, dass der Wettbewerb zwischen Krankenkassen im System der gesetzlichen Krankenversicherung kein Selbstzweck sei, sondern lediglich der Optimierung der Versorgung der Versicherten diene. Anders als im privaten Wirtschaftsrecht begründe dieser Wettbewerb keine individualrechtlich geschützten Marktpositionen. Eine Krankenkasse könne daher nicht verlangen, dass eine Aufsichtsbehörde andere Krankenkassen in gleicher Weise oder im gleichen zeitlichen Umfang prüfe wie sie selbst.
Auch aus den wettbewerbsrechtlichen Vorschriften des § 4a SGB V lasse sich kein Anspruch gegen das BAS herleiten. Zwar eröffne § 4a Abs. 7 SGB V den Krankenkassen die Möglichkeit, gegen unlauteres Verhalten anderer Krankenkassen zivilrechtlich vorzugehen. Diese Regelung sei jedoch abschließend und betreffe ausschließlich das Verhältnis der Krankenkassen untereinander. Sie begründe gerade keinen Anspruch darauf, dass das BAS als Aufsichts- und Durchführungsbehörde bestimmte Maßnahmen gegenüber Dritten ergreift.
Die vom Kläger geltend gemachten finanziellen Nachteile wertete das Gericht lediglich als rechtlich unbeachtlichen Reflex der behördlichen Tätigkeit. Dass eine Krankenkasse aufgrund eigener Korrekturzahlungen wirtschaftlich belastet werde, während andere Krankenkassen (noch) nicht in Anspruch genommen würden, verletze keine subjektiven Rechte. Insoweit gelte auch im Recht des Risikostrukturausgleichs der Grundsatz, dass es keinen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht gebe.
Im Ergebnis stellte das Landessozialgericht klar, dass einzelne Krankenkassen nicht als „Kontrolleure der Kontrolleure“ auftreten können. Die Entscheidung darüber, wann und in welchem Umfang Prüfverfahren nach § 273 SGB V durchgeführt und abgeschlossen werden, obliegt allein dem BAS im Rahmen seiner gesetzlichen Aufgabenwahrnehmung. Die Klage wurde daher als unzulässig abgewiesen; eine Revision zum Bundessozialgericht wurde mangels grundsätzlicher Bedeutung nicht zugelassen.
