Nachkodierung streitiger Hauptdiagnose im Gerichtsverfahren zulässig – Teleologische Reduktion des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016
B 1 KR 18/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 16.07.2025 – Terminbericht Nummer 22/25
Die Präklusionswirkung des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 steht der gerichtlichen Ersetzung einer ursprünglich kodierten Hauptdiagnose durch eine andere, im Datensatz enthaltene Diagnose nicht entgegen, wenn die Krankenkasse die ursprüngliche Kodierung beanstandet hat und der Vergütungsanspruch streitig bleibt. In solchen Fällen ist die Vorschrift teleologisch zu reduzieren, da eine gerichtliche Klärung nur bei Berücksichtigung des vollständigen Sachverhalts möglich ist.
Im zugrunde liegenden Fall hatte ein Krankenhaus im April 2018 einen Patienten stationär behandelt und in der Schlussrechnung die Hauptdiagnose I35.0 (Aortenklappenstenose) kodiert. Die zuständige Krankenkasse beglich zunächst die Rechnung, leitete dann jedoch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose unzutreffend sei, und schlug stattdessen I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) vor. Dies führte zur DRG F49E statt F69A, sodass die Kasse eine Rückforderung in Höhe von 1.051,75 Euro vornahm.
Im Rahmen des anschließenden Klageverfahrens ließ das Gericht ein medizinisches Sachverständigengutachten erstellen. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass die zutreffende Hauptdiagnose I21.4 (akuter subendokardialer Myokardinfarkt) laute. Diese Diagnose war bereits zuvor als Nebendiagnose dokumentiert worden. Das Krankenhaus korrigierte daraufhin seine Forderung, nahm die Klage teilweise zurück und begehrte noch eine höhere Vergütung basierend auf der Fallpauschale F41B.
Die Vorinstanzen, das Sozialgericht Duisburg und das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, gaben dem Krankenhaus im Wesentlichen recht und verurteilten die Krankenkasse zur Nachzahlung. Die Kasse stützte sich im weiteren Verfahren auf § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016, wonach eine Korrektur der Kodierung nach Ablauf bestimmter Fristen ausgeschlossen sei. Sie sah darin eine materielle Präklusion, die auch in einem Gerichtsverfahren Gültigkeit behalten müsse.
Das Bundessozialgericht wies die Revision der Krankenkasse zurück. Zwar sei der Wortlaut des § 7 Abs. 5 PrüfvV einschlägig, da die Kodieränderung nach Fristablauf erfolgte. Dennoch sei die Norm in diesem Fall teleologisch zu reduzieren. Ziel der Vorschrift sei es, das Prüfverfahren zu beschleunigen und nachträgliche Manipulationen zu verhindern – nicht jedoch, gerichtliche Klärungen des medizinischen Sachverhalts zu blockieren. Da die alternative Diagnose (I21.4) bereits im ursprünglichen Datensatz als Nebendiagnose enthalten war, sei ihre nachträgliche Aufwertung zur Hauptdiagnose im gerichtlichen Verfahren zulässig.
