Kostenerstattung eines Notfallarzneimittel (hier: Voraxaze®) außerhalb der DRG?
B 1 KR 9/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.01.2026
Im Verfahren B 1 KR 9/25 R befasst sich das Bundessozialgericht (BSG) mit der Frage, ob die Kosten eines außergewöhnlichen, lebensrettenden Arzneimittels zusätzlich zur Fallpauschale von der Krankenkasse zu erstatten sind. Im Mittelpunkt steht die Abgrenzung zwischen durch DRG abgegoltenen allgemeinen Krankenhausleistungen und gesondert vergütungsfähigen Leistungen nach § 137c Abs. 3 SGB V.
Die klagende Universitätsklinik behandelte eine bei der AOK Bayern versicherte Patientin vom 9. November 2018 bis 14. Januar 2019 vollstationär wegen eines Non-Hodgkin-Lymphoms. Im Rahmen der Chemotherapie wurde hochdosiertes Methotrexat verabreicht. Aufgrund einer verzögerten Ausscheidung entwickelte sich ein lebensbedrohlicher Zustand mit toxisch erhöhtem Methotrexatspiegel. Da andere Maßnahmen erfolglos blieben, verabreichten die behandelnden Ärzte einmalig das Arzneimittel Voraxaze® (Wirkstoff: Glucarpidase), um den Methotrexatspiegel abzubauen. Zum damaligen Zeitpunkt war Voraxaze in Europa nicht zugelassen, sondern lediglich in den USA. Die Klinik rechnete den Fall ordnungsgemäß über die DRG A13C in Höhe von rund 77.900 Euro ab, die die Krankenkasse vollständig zahlte. Zusätzlich verlangte sie die Erstattung der Arzneimittelkosten für Voraxaze in Höhe von 61.446 Euro, was die AOK ablehnte.
Sowohl das Sozialgericht Altenburg als auch das Thüringer Landessozialgericht gaben der Klinik Recht. Nach Auffassung des LSG war die Gabe von Voraxaze nicht von der Fallpauschale umfasst. Der Zahlungsanspruch ergebe sich korrespondierend zum Leistungsanspruch der Versicherten aus § 137c Abs. 3 SGB V.
Entscheidend stellte das LSG darauf ab, dass Voraxaze nicht der eigentlichen Krebsbehandlung, sondern der Behandlung eines seltenen, akuten und eigenständigen Krankheitszustands – der toxischen Methotrexat-Plasmakonzentration – gedient habe. Zudem sei das Arzneimittel später durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 6. Oktober 2022 in die Arzneimittel-Richtlinie aufgenommen worden; der medizinische Nutzen gelte damit als belegt.
Die AOK Bayern rügt eine Verletzung zahlreicher Vorschriften des SGB V sowie des Krankenhausentgelt- und Krankenhausfinanzierungsrechts. Sie vertritt die Auffassung, dass die DRG sämtliche allgemeinen Krankenhausleistungen einschließlich der Arzneimittelkosten abdecke. Eine zusätzliche Vergütung sei nur über NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG möglich gewesen. Eine entsprechende Vereinbarung habe im Jahr 2018 jedoch nicht bestanden. Damit stellt sich aus Sicht der Beklagten die Frage, ob § 137c Abs. 3 SGB V überhaupt als Anspruchsgrundlage für eine zusätzliche Vergütung herangezogen werden kann oder ob das DRG-System insoweit abschließend ist.
Das Verfahren ist von Relevanz für die stationäre Versorgung, insbesondere bei seltenen, akuten Komplikationen im Rahmen komplexer Therapien. Es berührt die Grundsatzfrage, ob lebensrettende Notfallmaßnahmen mit extrem teuren Arzneimitteln zwingend im DRG-System „aufgehen“ oder ob sie als eigenständige, nicht pauschal abgegoltene Leistungen zu vergüten sind – selbst dann, wenn zum Behandlungszeitpunkt weder eine EU-Zulassung noch ein NUB-Entgelt vorlag.
Leitfragen, über die das Bundessozialgericht zu entscheiden hat
- Sind die Kosten eines einmalig eingesetzten, hochpreisigen Notfallarzneimittels wie Voraxaze von der DRG-Fallpauschale als allgemeine Krankenhausleistung erfasst?
- Greift bei lebensbedrohlichen Komplikationen außerhalb des eigentlichen DRG-Behandlungsanlasses ein Erstattungsanspruch nach § 137c Abs. 3 SGB V?
- Ist entscheidend, dass das Arzneimittel nicht der Grunderkrankung, sondern der Behandlung einer seltenen, therapiebedingten Komplikation diente?
- Schließt das Fehlen eines NUB-Entgelts im Abrechnungsjahr einen zusätzlichen Vergütungsanspruch zwingend aus?
