Fälligkeit der Krankenhausabrechnung trotz fehlendem OPS-Code
S 23 KR 563/23 | Sozialgericht Altenburg, Urteil vom 12.09.2024
Die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung werde auch dann fällig, wenn ein OPS-Code fehlt, sofern die Abrechnung den Anforderungen des § 301 SGB V genüge. Eine Krankenkasse kann die Zahlung nicht mit der Begründung verweigern, dass der Aufnahmegrund nicht hinreichend dargelegt sei, wenn sie kein Prüfverfahren beim MD eingeleitet hat.
Die Parteien stritten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und insbesondere darüber, ob das Krankenhaus seiner Informationspflicht nachgekommen war und ob die Abrechnung fällig geworden ist.
Das Krankenhaus behandelte einen 15-jährigen Patienten mit akuten Unterbauchschmerzen stationär. Die Klinik stellte der beklagten Krankenkasse eine Rechnung über 1.690,40 Euro aus, die auf der DRG G72B basierte. Die Beklagte verweigerte die Zahlung mit der Begründung, es fehle ein OPS-Code, und verlangte eine weitergehende medizinische Begründung für die stationäre Aufnahme. Das Krankenhaus hielt dies für unzulässig, da alle geforderten Falldaten nach § 301 SGB V übermittelt worden seien. Die Beklagte leitete kein Prüfverfahren beim MD ein.
Das Gericht entschied zugunsten der Klägerin und bejahte den Vergütungsanspruch. Die Krankenhausabrechnung sei fällig, da die Klinik ihren gesetzlichen Informationspflichten i.R des § 301 Datenaustausch ausreichend nachgekommen sei. Die Krankenkasse könne keine zusätzlichen Informationen verlangen, ohne ein MD-Prüfverfahren einzuleiten.
Das Gericht argumentiere wie folgt: „…Neben dem vorliegenden Fall sind eine Vielzahl von Behandlungsfällen denkbar, in denen eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist, diese aber aufgrund der Anwendung konservativer Behandlungsmethoden, keine Leistungen umfasst, die sich in einem der festgelegten OPS wiederspiegeln. Allein das Fehlen einer medizinischen Leistung, die einem OPS entspricht, lässt nicht (…) den unmissverständlichen Rückschluss darauf zu, dass es sich um eine „regelhaft“ ambulant zu erbringende Leistung handelt. Wurde kein OPS übermittelt, ist vielmehr anhand der übrigen nach § 301 SGB V mitgeteilten Daten zu prüfen, ob diese ausreichen, um der Krankenkasse die auf der ersten Prüfungsebene zu treffende Entscheidung zu ermöglichen. Nur wenn dies nicht der Fall ist, ist die Krankenkasse berechtigt, ausnahmsweise weitere Angaben zum „Grund der Aufnahme“ beim Krankenhaus abzufragen…“
Nach der Rechtsprechung des BSG hätten etwaige Zweifel an der stationären Behandlungsnotwendigkeit durch ein MD-Verfahren geklärt werden müssen. Da die Krankenkasse diese Frist versäumte, konnte sie die Zahlung nicht mehr verweigern. Das Gericht bestätigte daher den Vergütungsanspruch des Krankenhauses in Höhe von 1.690,40 Euro.
