Ein Verstoß gegen die Qualitätssicherungsrichtlinie des G-BA (hier: Kinderonkologie) führt seit dem 1. Januar 2016 nur dann zum Vergütungsverlust, wenn in der Richtlinie ausdrücklich eine entsprechende Sanktionsregelung enthalten ist (§ 137 Abs. 1 SGB V)

B 1 KR 26/24 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 12.06.2025 – Terminbericht Nummer 19/25

Nach § 137 Absatz 1 SGB V bedarf es der Regelung von Rechtsfolgen der Verstöße gegen Qualitätssicherungsvorgaben durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, an der es in der Richtlinie zur Kinderonkologie fehlt. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. In diesem Fall muss er festlegen, ob es sich dabei um Mindestanforderungen im Sinn des § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V handelt. Nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig, aber nicht zwingende Rechtsfolge. Insoweit hält der Senat an der bisherigen Rechtsprechung für Behandlungsfälle ab dem 1. Januar 2016 nicht fest. Ob das Krankenhaus der Klägerin im Zeitraum vom 1. Januar 2016 bis zum 27. März 2017 gegen das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V verstoßen hat und Vergütungsansprüche schon deshalb nicht entstanden sind, konnte der Senat nicht entscheiden. Hierzu bedarf es weiterer Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur erforderlichen Vorhaltung von Pflegepersonal für die kinderonkologische Behandlung und zur tatsächlichen Personalausstattung in jedem einzelnen Behandlungsfall. Die bloße Nichteinhaltung genereller Strukturvoraussetzungen ohne Bezug zu den notwendigen Vorkehrungen im individuellen Behandlungsfall genügt für einen Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot nicht.