Ein Anspruch auf Aufwandspauschale bestehe, wenn eine Komplikation wie T81.0 kodiert ist, auch ohne zusätzliche Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bei AOP-Eingriffen

L 10 KR 7/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.01.2024

Im folgenden Urteil wurde festgestellt, dass bestimmte Eingriffe, die vom Krankenhaus durchgeführt wurden, grundsätzlich ambulant hätten erfolgen können, da die kodierten OPS-Kodes im AOP-Katalog gelistet sind. Dennoch konnte eine stationäre Behandlung gerechtfertigt sein, wenn Komplikationen wie eine Blutung (T81.0) als Folge des Eingriffs auftraten. Entscheidend für die Prüfung der Notwendigkeit war, ob die Abrechnung formal korrekt war und ob die Komplikation eine stationäre Aufnahme rechtfertigte.

Krankenkasse hätte vor MDK-Prüfung mildere Mittel nutzen können

Das Gericht betonte, dass die Krankenkasse ihre Verpflichtung zur Zahlung der Aufwandspauschale nicht umgehen konnte, da kein Fehlverhalten des Krankenhauses ersichtlich war. Die Krankenkasse hatte weder eine medizinische Begründung noch einen Kurzbericht angefordert, sondern direkt eine MDK-Prüfung veranlasst, obwohl eine Klärung durch weniger invasive Mittel möglich gewesen wäre.

Obwohl das MDK-Gutachten die Richtigkeit der Abrechnung bestätigte, stellte das Gericht klar, dass die Krankenkasse zunächst eine Klärung durch mildere Maßnahmen hätte anstreben müssen. Die sofortige Einschaltung des MDK war in diesem Fall nicht gerechtfertigt (Rücksichtnahmepflicht), weshalb die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale verpflichtet wurde, da dem Krankenhaus ein nachweisbarer Aufwand durch das Prüfverfahren entstanden ist.