§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V betrifft die Einzelfallprüfung und bietet keine Grundlage für eine „vor die Klammer gezogene“ Prüfung einzelner OPS-Strukturmerkmale losgelöst vom einzelnen Behandlungsfall

S 60 KR 566/19 | sozialgericht Duisburg, Urteil vom 17.06.2020  

§ 275 sgb v findet keine Anwendung, da diese Vorschrift nicht für die Prüfung von Strukturmerkmalen aus OPS, sondern nur für die abschließend in Abs. 2 Satz 3 der Vorschrift enumierten Kontrollgegenstände gilt. § 275 Abs. 4 Satz 1 SGB V gestattet nur eine sozialmedizinische „Beratung“ der krankenkasse, nicht indes eine Prüfung oder begutachtung. Die Beratung muss sich außerdem auf eine „andere“ als die in Abs. 1 bis 3 genannten Aufgaben beziehen. In Abgrenzung zu diesen Aufgaben darf die Beratung keine Aufgabe der Krankenkasse bei der Leistungserbringung im Einzelfall betreffen. Die Vorab-Prüfung einzelner Voraussetzungen einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung zum Zwecke der Vorbereitung von Abrechnungsprüfungen im Einzelfall ist keine solche „andere“ Aufgabe der Krankenkasse.

Erst mit dem im Zuge des mdk-Reformgesetz zum 01.01.2020 in Kraft getretenen § 275d SGB V hat der Gesetzgeber eine Rechtsgrundlage für die präventive Prüfung der Einhaltung von OPS-Strukturmerkmalen über den einzelnen Behandlungsfall hinaus geschaffen. Die Verwendung eines inzident im Zuge einer in einem anderem Behandlungsfall erstellten „Strukturgutachtens“ für alle weiteren Abrechnungen dieses OPS-Kodes bewirkte indes ein faktisches Leistungserbringungsverbot, ohne dass der Gesetzgeber – anders als in § 275d Absatz 1 Satz 1 a. E. SGB V – ein solches normiert und – wie nunmehr in § 275d Absatz 2 SGB V auf einen bestimmten Zeitraum – zeitlich beschränkt hätte. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit