Strafzahlung nach Krankenhausabrechnungsprüfung für Fälle vor 2022 !?

S 39 KR 342/22 KH ER | SG Duisburg (NRW), Urteil vom 03.05.2022

Nach § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V haben ab dem Jahr 2022 die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen.

Der Wortlaut des § 275c Abs. 3 SGB V ist nicht nur auslegungsfähig, sondern auslegungsbedürftig, da in § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V nicht angegeben ist, nach welchem Merkmal entschieden wird, ob der Stichtag (01.01.2022) im Einzelfall eingetreten ist.

Für die Ansicht des Krankenhauses spricht, dass sich der zeitliche Anwendungsbereich von Regelungen im SGB V und insbesondere im Rahmen der Prüfung von Krankenhausabrechnungen zumeist nach dem Tag der stationären Aufnahme richtet (vgl. u.a. § 14 Abs. 1 PrüfvV; vgl. auch Bundessozialgericht (bsg), Urteil vom 23.05.2017 – B 1 KR 24/16 R).

Sachlich zwingend ist dies jedoch nicht, da § 275c Abs. 3 SGB V den Ablauf des stationären Aufenthaltes in keiner Weise beeinflusst und der zeitliche Geltungsbereich der Norm somit für die Behandlung des Versicherten unerheblich ist. Des Weiteren spricht gegen diesen zeitlichen Bezug, dass § 275c Abs. 3 SGB V nicht die Vergütung der Behandlung regelt.

Der sachliche Bezug der aufschlagszahlung ist jedoch, wie die Antragsgegnerin zutreffend vorträgt, der von der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV mitgeteilte Erstattungsanspruch aus welchem sich die in § 275c SGB V genannte Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag ergibt. Durch diesen sachlichen Bezug der Abschlagszahlung ist auch die durch die Antragsgegnerin, welche der Einschätzung des Bundesministeriums für Gesundheit (bmg) folgt, vorgenommene Auslegung von § 275c Abs. 3 SGB V vertretbar. Dem kann nicht entgegen gehalten werden, dass die Aufschlagszahlung dann an ein Verhalten des Krankenhaus anknüpfen würde, dass vor dem zeitlichen Anwendungsbereich der Norm liegt. Weder der Zweck der Regelung steht dem entgegen, noch das Vertrauen des Krankenhauses auf die Gesetzeslage zum Zeitpunkt der Abrechnung. Die strittige Regelung war dem Krankenhaus schon zum Zeitpunkt der stationären Behandlung und der Abrechnung der Behandlung bekannt, da die Regelung ursprünglich bereits zum 01.01.2020 Anwendung finden sollte und lediglich pandemiebedingt der Wortlaut des § 275c Abs. 3 SGB V von 2020 auf 2022 geändert wurde.

Folgt man der Argumentation, dass es erst nach der Prüfung der Abrechnung zu einer Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag kommen kann (an die die Aufschlagszahlung anknüpft), ist ein weiterer für das Entstehen der Forderung maßgeblicher Zeitpunkt der Abschluss des Prüfverfahrens durch den MD (vgl. § 275c Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V). Auch wenn man an den Abschluss der Prüfung durch den MD als maßgebliches Kriterium anknüpft, wäre der Bescheid rechtmäßig, da der SMD sein gutachten im Januar 2022 erstellt und übersendet hat.