Präklusion im MD-Prüfverfahren: Nachkodierung einer DRG-relevanten Nebendiagnose nach Fristablauf auch bei geänderter MD-Einschätzung unzulässig
L 5 KR 9/24 | Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 21.08.2025
Ein Krankenhaus, das eine fehlerhafte Nebendiagnose kodiert hat, kann nach Ablauf der Frist keine andere, auch wenn sie medizinisch zutreffend wäre, mehr nachkodieren, um einen höheren Vergütungsanspruch zu begründen oder zu erhalten. Der fehlerhafte Kode entfällt ersatzlos. Eine hilfsweise Geltendmachung einer korrekten, aber präkludierten Kodierung im Gerichtsverfahren ist unzulässig. Die Präklusionsvorschriften dienen der Beschleunigung und dem endgültigen Abschluss des Prüfverfahrens und würden andernfalls konterkariert.
Das Landessozialgericht hatte über die Reichweite der Präklusionsregel des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zu entscheiden. Konkret ging es um die Frage, ob ein Krankenhaus nach Abschluss eines Prüfverfahrens noch eine andere, DRG-relevante Nebendiagnose nachkodieren darf, wenn sich herausstellt, dass die ursprüngliche Kodierung fehlerhaft war.
Im entschiedenen Fall hatte ein Krankenhaus bei einem Patienten mit blutendem Darmpolyp die Nebendiagnose R58 (Blutung, nicht näher bezeichnet) kodiert und die DRG G48B abgerechnet. Der MD beanstandete dies und schlug K92.8 vor, was zur niedrigeren DRG G71Z führte. Nach Ablauf der PrüfvV-Fristen brachte das Krankenhaus jedoch vor, die korrekte Kodierung wäre eigentlich K92.2 (gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet) gewesen, die zur ursprünglich höheren DRG geführt hätte.
Während das Sozialgericht dieser Argumentation noch folgte, stellte das LSG klar: Die Nachkodierung nach Fristablauf ist präkludiert. Maßgeblich sei, dass das Prüfverfahren die Blutung als Nebendiagnose zum Gegenstand hatte. Ein Austausch von R58 gegen K92.2 falle damit in den präkludierten Bereich.
Auch die spätere Neubewertung des MD, der im Gerichtsverfahren selbst K92.2 für zutreffend hielt, ändere daran nichts. Das Prüfverfahren werde dadurch nicht neu eröffnet. Ein späteres MD-Gutachten sei wie ein gerichtliches Sachverständigengutachten zu behandeln und könne die Präklusion nicht durchbrechen.
