Pflegeversicherung bleibt Schwerpunkt bei Betrugsfällen
AOK PLUS meldet steigende Hinweise und mehr digitale Aufdeckung
Die AOK PLUS verzeichnet weiterhin die meisten Hinweise auf Fehlverhalten im Bereich der Pflegeversicherung. Wie die Krankenkasse mitteilt, entfielen im aktuellen Berichtszeitraum 406 Fälle auf diesen Bereich. Parallel dazu nehmen auch Hinweise auf versichertenbezogene und ärztliche Leistungen zu, was unter anderem auf eine verbesserte digitale Nachvollziehbarkeit durch Anwendungen wie die Elektronische Patientenakte zurückgeführt wird.
Im Bereich der Pflegeversicherung bleibt die Zahl der gemeldeten Verdachtsfälle auf Fehlverhalten weiterhin auf hohem Niveau. Mit 406 Fällen stellt dieser Leistungsbereich nach Angaben der AOK PLUS erneut den größten Anteil aller eingegangenen Hinweise dar. Auffällig sind dabei insbesondere niedrigschwellige Leistungszugänge, geringe formale Nachweispflichten sowie Bargeldabrechnungen, die nach Einschätzung der Kasse gezielt zur Umgehung von Kontrollmechanismen genutzt werden können.
Neben der Pflegeversicherung verzeichnet die Krankenkasse auch einen Anstieg versichertenbezogener sowie ärztlicher Auffälligkeiten. Eine zentrale Rolle spielt dabei die zunehmende Digitalisierung im Gesundheitswesen. Durch Anwendungen wie die Elektronische Patientenakte erhalten Versicherte erstmals einen besseren Überblick über ihre abgerechneten Leistungen. Dies führt nach Angaben der Kasse dazu, dass Unstimmigkeiten häufiger erkannt und gemeldet werden.
Die Bandbreite der dokumentierten Fälle zeigt unterschiedliche Missbrauchsmechanismen im System der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. In einem Fall wurden für vier pflegebedürftige Kinder innerhalb einer Familie Leistungen der Verhinderungspflege in erheblichem Umfang abgerechnet, obwohl die tatsächlich erbrachten Leistungen deutlich darunter lagen. Die Differenzsumme belief sich auf rund 33.000 Euro. In einem weiteren Fall wurden während Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalten von Pflegeheimbewohnern Zimmer erneut vergeben und die daraus erzielten Einnahmen nicht regelkonform verbucht, sondern auf private Konten umgeleitet.
Die gesetzlichen Krankenkassen sehen sich in diesem Zusammenhang zunehmend mit der Herausforderung konfrontiert, Missbrauch aufzudecken, ohne den administrativen Aufwand für reguläre Leistungsbeziehende unverhältnismäßig zu erhöhen. Nach Einschätzung der AOK PLUS ist daher ein ausgewogenes Vorgehen erforderlich, das sowohl konsequente Kontrolle als auch niedrigschwelligen Zugang zu Leistungen sicherstellt.
Kern der Strategie ist die enge Zusammenarbeit mit Ermittlungsbehörden, anderen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist dabei eine gesetzlich verankerte Aufgabe nach § 197a SGB V.
Im Fokus steht aus Sicht der Kasse nicht nur die Rückforderung unrechtmäßig verwendeter Mittel, sondern auch die Stabilisierung des Vertrauens in das solidarisch finanzierte Gesundheitssystem. Gerade unter den Bedingungen steigender finanzieller Belastungen der Sozialversicherungssysteme gewinnt die wirksame Missbrauchskontrolle an Bedeutung, ohne jedoch die Zugänglichkeit für berechtigte Leistungsansprüche einzuschränken.
