FoKA kritisiert Schlichtungsentscheidung zum OPS 8-98f
DGfM-Fachausschuss warnt vor Totalverlust der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei fehlendem Visitennachweis
Der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) übt deutliche Kritik an der Entscheidung S20260001 des Schlichtungsausschusses Bund zum OPS 8-98f. Nach Auffassung des FoKA führt die neue Auslegung zu unverhältnismäßig hohen Dokumentationsanforderungen und birgt erhebliche Erlös- und Prüfungsrisiken für Krankenhäuser.
Im Mittelpunkt der Stellungnahme steht die Kodierung der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach OPS 8-98f. Der Schlichtungsausschuss Bund hatte seine Entscheidung S20260001 Ende Juli veröffentlicht. Nach Darstellung des FoKA kann danach bereits der fehlende Nachweis der vorgeschriebenen Visite durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin an einzelnen oder wenigen Tagen dazu führen, dass der OPS insgesamt nicht anerkannt wird.
Der FoKA hält diese Konsequenz für unverhältnismäßig. Nach seiner Berechnung darf innerhalb eines Behandlungsintervalls von 28 Tagen höchstens eine Visite nicht nachweisbar sein. Daraus ergebe sich eine erforderliche Dokumentationsquote von mehr als 96 Prozent. Zum Vergleich verweist der Ausschuss auf die Qualitätsindikatoren Intensivmedizin der DIVI aus dem Jahr 2024. Dort werde für die tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre Visite mit dokumentierten Tageszielen ein Richtwert von 90 Prozent korrekt dokumentierter Visiten genannt.
FoKA sieht bei vielen Fällen faktisch Null-Fehler-Toleranz
Besonders relevant ist die Entscheidung nach Einschätzung des FoKA für die große Zahl kürzerer intensivmedizinischer Behandlungen. Unter Bezug auf Daten des InEK für 2024 führt der Ausschuss aus, dass 86 Prozent der Aufenthalte mit aufwendiger intensivmedizinischer Behandlung in das von ihm betrachtete untere Punkteintervall fallen. Damit könnten fast 90 Prozent der entsprechenden Behandlungen höchstens einen fehlerhaften Visitennachweis tolerieren.
Da die Mehrzahl intensivmedizinischer Behandlungen nur wenige Tage dauere, resultiere daraus bei vielen Fällen faktisch eine Null-Fehler-Toleranz bei der Visitendokumentation. Aus Sicht des FoKA ist diese Vorgabe sowohl intensivmedizinisch als auch unter Qualitätsmanagement-Gesichtspunkten zu streng.
Der Ausschuss weist zudem auf mögliche Auswirkungen in Zeiten hoher Arbeitsbelastung hin. Gerade bei saisonalen Belastungsspitzen, zahlreichen Aufnahmen oder Verlegungen könne das Risiko von Dokumentationsmängeln steigen. Im ungünstigen Fall könne ein fehlender Visitennachweis dadurch erhebliche ökonomische Auswirkungen auf mehrere gleichzeitig behandelte Patienten haben.
Zusätzlicher Dokumentationsaufwand für Intensivstationen
Praktische Schwierigkeiten sieht der FoKA auch bei der Dokumentation der an einer Visite beteiligten Personen. In vielen klinischen Informationssystemen und Patientendatenmanagementsystemen sei eine entsprechende Erfassung bislang nicht vorgesehen. Krankenhäuser könnten deshalb gezwungen sein, zusätzliche Dokumentationsmöglichkeiten einzurichten. Der Ausschuss bewertet dies als zusätzlichen bürokratischen Aufwand, dessen medizinisch-qualitativer Nutzen fraglich sei.
Unklarheiten erkennt die DGfM außerdem beim Begriff der „täglichen Visite“. Insbesondere bei einer Aufnahme auf die Intensivstation gegen Ende eines Tages stelle sich die Frage, ob auf einen Kalender- oder Behandlungstag abzustellen ist. Der FoKA fordert hierzu eine Klarstellung durch das BfArM.
Weitere Fragen ergeben sich nach Einschätzung des Ausschusses bei Unterbrechungen der Komplexbehandlung sowie beim Nachweis der Qualifikation und tatsächlichen Anwesenheit dokumentierter Mitarbeiter. Dabei könnten sich Einzelfall- und Strukturprüfungen überschneiden und zusätzliche datenschutzrechtliche Fragen im Umgang mit mitarbeiterbezogenen Daten entstehen.
DGfM warnt vor steigendem Prüf- und Bürokratieaufwand
Der FoKA geht zwar davon aus, dass letztlich möglicherweise nur vergleichsweise wenige Behandlungen aufgrund der Entscheidung tatsächlich geprüft und gekürzt werden. Gleichzeitig sieht er jedoch das Potenzial für einen erheblichen Anstieg des Prüf- und Dokumentationsaufwands rund um den OPS 8-98f.
Grundsätzlich stellt der Ausschuss deshalb die Frage, für welche Sachverhalte der Schlichtungsausschuss Bund angerufen werden sollte. Eine Schlichtungsentscheidung dürfe aus Sicht des FoKA keinen negativen Einfluss auf die Qualität der Klassifikation und Kalkulation des G-DRG-Systems haben. Die DGfM ruft die Beteiligten dazu auf, unklare OPS-Merkmale und strittige Konstellationen verstärkt über die vorgesehenen Vorschlagsverfahren einzubringen.
