Eine Unterschreitung der Altersgrenze der Patienten von 60 Jahren erfülle die Anforderungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nicht

L 5 KR 154/18 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen , Urteil vom 20.09.2018 rechtskräftig  – Urteilsbegründung

Der Senat hält die Auslegung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung für überzeugend, weil sie unmittelbar aus dem fachspezifischen Begriff der Geriatrie hergeleitet ist. (vgl. bereits Urteil vom 22.02.2018, L 5 KR 537/17 unter www.sozialgerichtsbarkeit.de). Sie hat sich entsprechend in der Praxis durchgesetzt und wird bspw. sowohl von den Auslegungshinweisen der MDK-Gemeinschaft zur Kodierprüfung der OPS 8-550 * Version 2018 als auch von den Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene vom 02.01.2018 (S. 6) zu Grunde gelegt.

Das Argument des Krankenhauses, die Mindestaltersgrenze verstoße gegen die streng am Wortlaut orientierte Auslegung von Abrechnungsvorschriften verfängt dagegen nicht, weil der Wortlaut insoweit gerade keine Vorgaben macht, über die sich die Abgrenzung mittels Mindestaltersgrenze hinwegsetzte. Im Gegenteil, wie bereits dargelegt, hat das BSG (a.a.O.) überzeugend ausgeführt, warum der Begriff „geriatrisch“ die Altersgrenze sogar zwingend zur Abgrenzung von sonstigen Komplexbehandlungen erfordert.

Zur Überzeugung des Senates ist das durch die Abrechnungsvorschriften vorgegebene Merkmal „geriatrisch“ unterhalb der Schwelle des 60. Lebensjahres daher keiner individuellen Beweiswürdigung durch Sachverständigengutachten zugänglich. Nur der Vollständigkeit halber sei daher darauf hingewiesen, dass sich das Gutachten in der Darlegung einer allgemeinen geriatrietypischen Multimorbidität erschöpft und die Patientin bei Ausblendung des Alters lediglich „am ehesten“ als geriatrisch einstuft. Nach den Grundsätzen des BSG (a.a.O.) muss indes zwischen dem 60. und 69. Lebensjahr und daher selbst bei Erreichen des Mindestalters (und dies wäre damit erst recht darunter zu verlangen) zusätzlich noch eine besonders ausgeprägte Multimorbidität im Sinne von zusätzlichen plausibilisierenden Angaben vorliegen, da das unkritische geratrietypische Alter über 65, regelmäßig hingegen bei 70 und deutlich darüber hinaus liegt. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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