OPS 8-550 Geriatrische Komplexbehandlung: Keine wöchentliche Mindestvorgabe für Therapiebereiche
B 1 KR 5/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 26.03.2026 – Terminbericht 11/2026
Das Mindestmerkmal des „teamintegrierten Einsatzes von mindestens zwei Therapiebereichen“ im OPS 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) muss bezogen auf den gesamten Behandlungszeitraum, jedoch nicht zwingend in jeder einzelnen Behandlungswoche erfüllt sein. Kryotherapieeinheiten sind im Rahmen der Komplexbehandlung grundsätzlich mit ihrer tatsächlichen Dauer als Therapiezeit berücksichtigungsfähig. Eine pauschale Kürzung für „passive“ Maßnahmen ist dem OPS-Wortlaut nicht zu entnehmen; spätere Klarstellungen des Schlichtungsausschusses (KDE-372) wirken nicht auf abgeschlossene Altverfahren zurück. Die Mitteilung der „wesentlichen Gründe“ einer Kürzungsentscheidung nach § 8 Satz 2 PrüfvV 2016 durch die Krankenkasse entfaltet keine umfassende Präklusionswirkung. Die Krankenkasse kann im gerichtlichen Verfahren weitere Begründungen für ihre Beanstandung nachreichen, solange der Prüfgegenstand (die Kodierung des OPS) identisch bleibt.
Im zugrunde liegenden Fall stritten ein Krankenhaus und eine Krankenkasse über die Vergütung einer stationären Behandlung einer hochbetagten Patientin. Nach unfallchirurgischer Versorgung wurde die Versicherte in eine geriatrische Abteilung verlegt und dort frührehabilitativ behandelt. Das Krankenhaus kodierte den OPS 8-550.1 und rechnete eine entsprechende DRG ab. Die Krankenkasse beanstandete die Abrechnung nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst und machte eine Rückforderung geltend, da insbesondere der geforderte Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen nicht in jeder Behandlungswoche erfolgt sei.
Das BSG hat die Entscheidung des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung zurückverwiesen. In der Sache stellte das Gericht jedoch klar, dass das Mindestmerkmal des „teamintegrierten Einsatzes von mindestens zwei Therapiebereichen“ nicht so auszulegen ist, dass es zwingend in jeder einzelnen Behandlungswoche erfüllt sein muss. Eine solche wochenbezogene Betrachtung lasse sich weder dem Wortlaut noch der Systematik des OPS entnehmen. Damit erteilt das BSG einer streng schematischen Auslegung der Komplexbehandlungsmerkmale eine Absage.
Zugleich befasste sich das Gericht mit der Bewertung einzelner Therapieformen. So bestätigte es, dass auch Kryotherapieeinheiten grundsätzlich mit ihrer tatsächlichen Dauer in die Berechnung einfließen können. Eine pauschale Kürzung – etwa um 50 Prozent – sei weder im Wortlaut des OPS noch systematisch begründbar. Auch eine nachträgliche Entscheidung des Schlichtungsausschusses aus dem Jahr 2020 sei im konkreten Fall nicht anzuwenden, da sie erst nach Abschluss des Prüfverfahrens ergangen sei.
Von erheblicher praktischer Relevanz ist zudem die Klarstellung zur Reichweite der Prüfverfahrensvereinbarung. Das BSG widerspricht der Auffassung der Vorinstanz, wonach die Krankenkasse im gerichtlichen Verfahren auf die im Prüfverfahren mitgeteilten Gründe beschränkt sei. Vielmehr genüge es, wenn die Krankenkasse ihre Einwände im Rahmen der Mitteilung „in groben Zügen“ darlegt. Eine vollständige Auflistung sämtlicher möglicher Beanstandungen sei nicht erforderlich. Entsprechend können im gerichtlichen Verfahren weitere Einwendungen zur Kodierung berücksichtigt werden.
