OPS 8-550 Geriatrische Komplexbehandlung: Müssen Therapieanteile (mindestens zwei Therapiebereiche) zwingend in jeder Behandlungswoche erfüllt sein?
B 1 KR 5/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 26.03.2026 – Terminvorschau 11/2026
Müssen die Mindestvoraussetzungen des OPS 8-550.1 (mindestens zwei Therapiebereiche) zwingend in jeder Behandlungswoche erfüllt sein, oder reicht eine Gesamtbetrachtung über die gesamte Behandlungsdauer? Wie ist die Kryotherapie im Rahmen der geriatrischen Komplexbehandlung zu bewerten: Voll anrechenbare Therapieeinheit oder – wie von der Krankenkasse gefordert – als passive Maßnahme nur eingeschränkt zu berücksichtigen? Welche Bindungswirkung hat die Entscheidung des Schlichtungsausschusses (KDE-372) für die Kodierfähigkeit der durchgeführten Therapien?
In welchem Umfang ist die Krankenkasse nach Ablauf der Ausschlussfrist (§ 8 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung 2016) noch berechtigt, weitere Einwände gegen die Abrechnung vorzubringen?
Ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus behandelte eine 1933 geborene Patientin zunächst in der Unfallchirurgie und verlegte sie anschließend in die geriatrische Abteilung. Für die stationäre Behandlung stellte das Krankenhaus am 27. Juli 2018 6.726,90 Euro in Rechnung, abgerechnet nach Fallpauschale I41Z und unter Verwendung des OPS 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten).
Die Krankenkasse bezahlte zunächst, ließ die Abrechnung jedoch vom Medizinischen Dienst prüfen. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die Kodierung OPS 8-550.1 nicht bestätigt werden könne. Begründung: In der letzten Behandlungswoche sei der erforderliche teamintegrierte Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen nicht nachweisbar gewesen. Die Krankenkasse forderte daher die Erstattung von 2.379,87 Euro und verlangte, die Abrechnung auf OPS 8-550.0 (Fallpauschale I69A) zu korrigieren.
Die Vorinstanzen (Sozialgericht und Landessozialgericht) wiesen die Ansprüche der Krankenkasse zurück. Das LSG argumentierte, dass die Mindestanforderungen des OPS 8-550 nicht zwingend jede Woche erfüllt sein müssten. Auch die Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 2. Dezember 2020 (KDE-372) stehe der Berücksichtigung der durchgeführten Kryotherapieeinheiten nicht entgegen. Zudem seien nach Ablauf der Ausschlussfrist (§ 8 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung 2016) weitere Einwände der Krankenkasse ausgeschlossen.
Mit der Revision rügt die Krankenkasse nun eine Verletzung mehrerer Vorschriften, darunter §§ 39, 109 SGB V, § 17b KHG und die Fallpauschalenvereinbarung 2018. Sie argumentiert, dass die Systematik der Komplexbehandlungen, die kontinuierliche Rehabilitation und die erforderliche Teambesprechung pro Woche den Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen zwingend vorschreiben. Darüber hinaus fordert die Beklagte eine pauschale Kürzung der durchgeführten Kryotherapien um 50 Prozent und betont, dass der Einwand fehlender Indikation für diese Therapien nicht präkludiert sei.
