Regelung der DRGs die im Fallpauschalen-Katalog von einer Fallzusammenführung ausgeschlossen sind verstößt nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot
L 1 KR 315/14 | Sächsisches Landessozialgericht , Urteil vom 13.02.2019 – Urteilsbegründung
Wird in der FPV eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen, so kann sich die Krankenkasse im Rahmen der auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt […]
Die Kammer sei nach Würdigung der Patientenunterlagen zu der Überzeugung gelangt, dass kein unzulässiges Fallsplitting vorliege. Zwar lägen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung im Sinne von § 2 Abs. 1 FPV 2010 nicht vor. Eine Fallzusammenführung sei jedoch gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 FPV 2010 ausdrücklich ausgeschlossen, wenn die Fallpauschalen dieser Basis-DRG bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 des Fallpauschalen-Katalogs gekennzeichnet seien. Hier sei der erste stationäre krankenhausaufenthalt mit der DRG E71B abgerechnet worden, die nach dem Fallpauschalen-Katalog ausdrücklich von der Regelung des § 2 Abs. 1 Satz 1 FPV 2010 ausgeschlossen sei. Da der erste stationäre Aufenthalt somit ausdrücklich von der Fallzusammenführung ausgeschlossen sei, liege auch kein unzulässiges Fallsplitting vor. Die Ausnahme von der Fallzusammenführung betreffe zum Teil die Erstdiagnose von schweren Krebserkrankungen. Bei diesen Erkrankungen sei es gerechtfertigt, dass der Krankenhausaufenthalt zwischen der Erstdiagnose und der operativen Therapie unterbrochen werde, damit der Patient im häuslichen und familiären Bereich die weiteren Therapiemöglichkeiten für sich abwägen könne. Aus diesem Grund sei für die Diagnose der Erkrankung eine eigene Fallpauschale definiert worden. Auch wenn zum Zeitpunkt des ersten Aufenthaltes der Termin für den operativen Eingriff bestimmt werde, könne der Patient diesen Termin nach Abwägung der Therapieoptionen noch absagen. Die Entscheidung des bsg vom 01.07.2014 – B 1 KR 62/12 R – sei dagegen für den vorliegenden Fall nicht zutreffend. Im Gegensatz zu dem Verfahren vor dem BSG sei hier zum einen die Diagnostik nicht in zwei Verfahren aufgesplittet worden und zum anderen die DRG bezüglich des ersten stationären Aufenthaltes von der Fallzusammenführung ausgeschlossen. […]
Das Landessozialgericht Sachsen stellte fest, das das Krankenhaus bei der abrechnung keine Fallzusammenführung der beiden Krankenhausaufenthalte vorgenommen hat. § 2 FPV 2010 regelt, wann und unter welchen Voraussetzungen bei Wiederaufnahmen des patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall vorzunehmen ist. Eine der Konstellationen, in denen § 2 FPV 2010 eine Fallzusammenführung vorsieht, lag nicht vor. Die Berufung der Krankenkasse sei zulässig gewesen, aber ganz überwiegend unbegründet.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
